新三联疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究*

文爱斌 邓建华 唐 伟

（广西壮族自治区桂林市中医院，广西 桂林 541002）

【关健词】 新三联疗法 脑卒中 吞咽障碍

卒中发病率高、后果严重，是危及人类生命健康的3 大类疾病（脑血管疾病、癌症、心血管疾病）之首［1］。有研究报道［2］，吞咽障碍在卒中患者中发生率高达51%~73%，吞咽障碍导致的吸入性肺炎使6%的卒中患者在卒中后1年内死亡［3］。此外，吞咽障碍还诱发脱水、营养不良、心理障碍等并发症，是导致卒中患者生存质量下降、病死率上升的重要因素［4-5］。目前，吞咽障碍的主要治疗方法有吞咽康复训练，针灸及电刺激治疗等，但均缺乏循证医学的有效证据。近年来，笔者采用新三联疗法［电针、神经肌肉电刺激（NMES）、电子艾灸仪］联合治疗卒中后吞咽障碍取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：脑卒中的诊断符合全国第4届脑血管疾病会议修订的诊断标准［6］，并经头颅CT和（或）MRI证实。患者表现为不同程度的饮水呛咳、噎塞、吃饭时间延长、吞咽费力等。纳入标准：符合脑卒中的诊断标准，病程2周至3个月；年龄40～75岁；生命体征平稳，无心、肺、肾等严重并发症；无严重认知、视听功能障碍及精神疾病；能配合检查和治疗；洼田饮水试验［7］评定为 3、4、5 级；知情同意。 排除标准：心、肝、肾、肺、内分泌等严重原发性疾病者；使用植入式电子装置（例如心脏起博器）者；昏迷、血流动力学不稳定；拒绝电针及对电刺激有不良反应者；恶性肿瘤及精神疾患者；资料不全影响疗效判断者。

1.2 临床资料 选取2016年6月至2017年10月桂林市中医院康复医学科住院的卒中后吞咽障碍的患者共100例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各50例。治疗组男性28例，女性22例；年龄44～75岁，平均（57.54±13.65）岁；卒中病程 14～90 d，平均（25.56±10.42）d；脑梗死43例，脑出血7例。对照组男性27例，女性 23 例；年龄 45～76 岁，平均（58.37±14.24）岁；卒中病程14～89 d， 平均 （26.85±10.64）d； 脑梗死 44例，脑出血6例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予规范内科治疗：除脑梗死加给抗血小板聚集、扩张血管剂外，其余均予改善脑血循环、改善脑细胞代谢等脑保护剂常规治疗。对照组：在上述基础治疗同时加用吞咽功能康复训练［8］。训练内容包括基础训练，如唇舌肌训练、咽部冷刺激与空吞咽等；还包括摄食训练，如摄食体位选择、不同阶段食物的形态选择等。总疗程为2周。治疗组在对照组基础上加用电针、NMES、多功能艾灸仪联合治疗。电针治疗，取双侧廉泉、合谷、内关、足三里、照海穴，连接G6805-1型电针刺治疗仪，选取疏密波，刺激量为患者可耐受量，每次20 min，每日1次，每周6次，周日休息，12次为1个疗程。NMES治疗，采用常州雅思YS1001型吞咽神经和肌肉电刺激治疗仪，双向方波，波宽 700 ms，1000 Ω 电荷，波幅 0～25 mA（±10%），小电极，连续性收缩。电极放置方法为在颈部中线双侧垂直排列通道，最下方电极恰位于或放置于甲状切迹上方，由经过专门培训的康复师操作，电流以患者能耐受的程度调节大小 （根据不同的患者及病情严重程度决定），每日1次，每次20 min，每周6次，周日休息，12次为1个疗程。艾灸用齐齐哈尔祥和DAJ-23多功能艾灸仪，把艾绒放于艾灸仪灸头内，将艾灸头放于百会、风府、双侧风池、双侧翳风之上，温度设定在40~45℃之间，令皮肤潮红、患者有热感为度。每日1次，每次30 min，每周6次，周日休息，12次为1个疗程。2周后评价疗效。

1.4 观察指标 1）洼田饮水试验［7］。嘱患者喝下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳等情况，据此将吞咽功能分为5级。1级：5 s内将水1次顺利饮完，无呛咳。2级：5 s内将水1次饮完，有呛咳，或5 s以上将水分2次饮完，无呛咳。3级：5 s以上将水1次喝完，有呛咳。4级：5 s以上将水分2次以上饮完，有呛咳。5级：屡屡呛咳，10 s内全量咽下困难。2）视频吞咽功能（VFSS）评分［9］采用西门子AXIOMLconosMD数字胃肠机进行透视采集，其中口腔期及咽喉期分为4个等级，评分0～3分，误咽分5个等级，评分为0～4分。VFSS总分10分，1~3分为重度吞咽功能障碍，10分为正常，评分越高，吞咽功能越好。

1.5 疗效标准 参照文献根据洼田饮水试验［7］拟定。临床治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级。有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级。无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组VFSS评分比较 见表2。两组治疗后VFSS评分均较治疗前明显提高（P＜0.05或P＜0.01），治疗组改善更明显（P＜0.05）。

表2 两组VFSS评分比较（分，±s）

表2 两组VFSS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 50 3.52±1.26 8.47±2.43**△对照组 50 3.56±1.31 6.17±1.74*

3 讨 论

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，可导致患者进食、饮水困难、反流误吸等，易诱发营养不良、脱水、吸入性肺炎、焦虑抑郁等并发症，增加卒中病死率及医疗费用，也严重影响患者的生活质量。因此，对卒中后吞咽障碍进行积极的防治具有重要的临床意义。研究表明［10］，早期康复介入能改善吞咽障碍的预后，但是，卒中后急性期内（14 d内）有63.6%的吞咽障碍患者能自愈，两周后吞咽障碍患者较难自愈，发病1个月后发生率仍然高达16%以上［11］。因此，超早期康复介入所取得的疗效不能除外患者自愈可能。研究表明［12］，卒中后3个月内是进行康复训练的“黄金时期”，随着时间延后，治疗效果越差。本研究中选择病例病程为2周至3个月，既排除了急性期自愈的干扰，又保证了干预措施在黄金时期的有效性。

目前，吞咽康复训练被广泛用于卒中后吞咽障碍的治疗，尽管其有效性被国内外认可，然而单一训练其疗效仍不尽人意。大量临床研究表明综合的康复疗法比单一的康复治疗疗效更满意。基于此，笔者观察吞咽训练联合新三联疗法（电针、NMES、电子艾灸仪）治疗本病的安全性及有效性。NMES是指采用低频电流刺激结构完整的下运动神经元，激活或引起肌肉收缩，提高肌肉功能或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法［13］。NMES治疗吞咽障碍的有效性和安全性已得到证实［14-15］。

中医学将本病归为“中风”“喑痱”“喉痹”等范畴，认为此病的病因病机为本虚标实，以肝肾不足、气血衰少为本；风火相煽、瘀血内停、痰浊阻络为标。其病位多在舌咽、脑，但与心、肝、脾、肺、肾有关。中医采用针刺治疗本病历史悠久，电针是近现代针刺与电刺激结合的一种治疗技术。本研究采取电针疗法治疗本病，取廉泉、合谷、内关、足三里、照海等穴，其中廉泉位于任脉，近咽部，针刺该穴能疏通局部气血运行，体现了穴位局部治疗作用；内关位于手厥阴心包经，针刺该穴具有开窍醒神、调节情志等作用；合谷位于手阳明大肠经，足三里位于足阳明胃经，照海位于足少阴肾经，这些经脉均循行于咽喉部，取上述穴位能激发相关穴位所在经脉的经气、调节相关脏腑功能，体现了中医“整体观念”和经络辨证的“经络所过，主治所及”的原则［16］。艾灸具有局部刺激、经络调节、免疫调节等多种作用，取穴及作用与针刺有一定的相似性。本研究采用多功能艾灸仪艾灸治疗，取穴以百会、风府、风池、翳风等局部穴位为主，具有培补元气、益脑开窍、宣统舌络之功［17］。对比传统温和灸具有减轻环境污染、可同时对患者多个穴位施灸、提高疗效、节省施治时间的特点，比传统灸法的良好刺激作用更强，施治效果更好。

本研究表明，治疗组在传统吞咽训练基础上配合新三联疗法（电针、NMES、电子艾灸仪）联合治疗卒中后吞咽障碍，能够明显改善吞咽功能评分，总有效率高于对照组，提示该疗法综合了单一疗法的治疗优势，具有疗程短、成功率高、整体治疗费用低，可缩短患者住院日的特点，使患者能够早日康复出院，提高了患者的生存质量及生活质量。