人工耳蜗植入后目标因素评估体系信度与效度的研究

张秋 曹永茂 华清泉

1 武汉市第一医院耳鼻咽喉科(武汉430022)； 2 武汉大学人民医院耳鼻咽喉-头颈外科

人工耳蜗已成为目前重度和/或极重度感音神经性聋患者听觉补偿的首要治疗选择[1]。对人工耳蜗植入术后患者进行听觉能力及言语能力的测试，评估其听觉及言语能力的康复效果尤为重要[2]。国内对人工耳蜗植入效果评估方法的研究，特别是对儿童人工耳蜗植入后效果的评估尚缺乏统一的评价标准。因此，本研究以人工耳蜗植入后不同康复时间的语前聋儿童为研究对象，在前期研究[3]的基础上，采用已建立的人工耳蜗植入后目标因素评估体系[3]对其植入效果进行评估，检验该目标因素评估体系的信度与效度。

1 资料与方法

1.1研究对象 以在武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并行人工耳蜗植入的45例语前聋患儿为研究对象，其中男28例，女17例；年龄1.2～19岁，平均5.2±2.8岁。均为双侧重度或极重度感音神经性聋，无先天性内耳或颅脑发育畸形，均植入澳大利亚Nucleus24CS型人工耳蜗，并于术后一个月开机调试。

1.2听觉及言语康复效果评估方法 于术后6个月采用所建立的人工耳蜗植入后目标因素评估体系[3]的二级指标(表1)转化为相对应的评估材料，对所有对象分别进行听觉及言语康复效果评估。评估人员均接受培训，按统一标准及方法进行测试[4]。

表1 人工耳蜗植入后绩效评估体系二级指标，三级指标的权重系数及测试材料[3]

注：一级指标为植入效果

儿童家长互动观察则依据诺丁汉大学Nikolopoulos等[6]提出的听觉行为分级标准(categories of auditory performance，CAP)进行评估，CAP将患儿的听觉能力分为1～8级，由家长根据儿童对外界所有声音(环境声和言语声)的行为反应程度对其进行直观的分级评估，分级越高表明康复效果越好。

1.2.2言语能力评估 采用孙喜斌等[5]编制的听力障碍儿童听觉、语言能力评估词表进行单音节词识别、双音节词识别、短句识别、选择性听取测试。用听声复述的方式判定患儿的语言能力，测试结果计算同上述公式。

依据诺丁汉大学Nikolopoulos等[7]提出的言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating，SIR)进行儿童家长互动观察。SIR将患儿的言语可懂度分为1～5级，由家长根据儿童自发言语可被理解的程度对其进行直观的分级评估，分级越高表明康复效果越好。

1.2.3交流能力及智力评估 同时由患儿家属、测试者采用CAP根据患儿对外界声音的反应程度进行其交流能力分级评估。

采用婴幼儿智力发育量表(CDCC)[8]进行智能发育水平评估，智力正常的听障患儿得分为1，智力不正常患儿得分为0。

1.3绩效指标值的计算与标化、绩效指数的计算 上述评估方法所获得的原始数据通过整理与分析，计算出人工耳蜗植入后三级指标的绩效指标值。采用最大值法对指标值进行标化，即将人工耳蜗植入后绩效指标值作为分子，绩效指标的最高值作为分母，两者之比为绩效指标标化值，从而消除各绩效指标的量纲影响。在此基础上，考虑指标的权重，计算得出绩效指标权重的乘积，即为绩效指数。

1.4人工耳蜗植入后绩效评估体系信度与效度分析

1.4.1信度分析 本研究采用内部一致性信度和折半信度来反映人工耳蜗植入后目标因素指标体系的信度。内部一致性信度即为克朗巴赫α系数，α系数大于0.8，表示内部一致性极好，α系数在0.6～0.8之间表示一致性较好，而小于0.6提示内部一致性较差[8]。

1.4.2效度分析 本研究采用表面效度和结构效度来反映人工耳蜗植入后目标因素指标体系的效度。前期研究[3]已证实指标体系符合专家的共识和公众的认同，说明其表面效度较好，故本研究仅对三级指标进行结构效度评价；结构效度通过因子分析的方法来检验该指标体系的结构是否与理论构想相符合。

1.5统计学方法 用EpiData3.0建立数据库，应用SPSS 22.0进行统计分析。执行Scale-Reliability Analysis命令，选择α模型对二级指标、三级指标赋权分进行分析。智力评估时智力正常的听障患儿得分为1，智力不正常患儿得分为0。本研究所纳入的研究对象均为智力正常的听障儿童，故进行因子分析时，智力指标方差为0，不考虑智力指标进行因子分析。因子模型适用性经 KMO法(Kaiser-Mey-er Olkin measure) 检验，KMO系数0.7以上说明数据适合做因子分析[9]。采用主成份分析结合最大方差旋转法进行因子分析并提取因子。

2 结果

2.1人工耳蜗植入后目标因素评估体系三级指标评估

2.1.1听觉能力评估 45例语前聋患儿声调识别能力为48%～100%，语音识别的范围为58%～100%，自然环境声识别能力为35%～100%。45例患儿中家长互动观察结果CAP分级为3级的患儿3例，5级7例，6级5例，7级15例，8级15例。

2.1.2言语能力评估 45例患儿中单音节词识别为42%～100%，双音节词识别得分40%～100%，短句识别得分5%～100%，选择性听取得分为0～100%；45例患儿中主题对话为一级的7例，二级21例，三级14例，四级3例；儿童与家长的互动观察SIR分级显示2级7例，3级21例，4级14例，5级3例。

2.1.3交流能力及智力评估 45例患儿中CAP分级为3级的4例，5级7例，6级7例，7级14例，8级13例。本研究纳入的研究对象为智力正常的语前聋患儿，故45例聋儿该项指标得分均为1。

2.2人工耳蜗植入后目标因素评估体系信度评价 根据上述人工耳蜗植入后目标因素评估体系三级指标的评估结果，分别计算出二、三级指标克朗巴赫a系数、折半信度(表2)。

表2 人工耳蜗植入后绩效评估体系信度评价

2.3人工耳蜗植入后目标因素评估体系效度评价

根据人工耳蜗植入后绩效评估体系三级指标的评估结果，提取公共因子2个(因子1表示听觉能力评估，因子2表示语言能力评估)，可以解释总变异的76.902%(表3)，大于0.7，适合做因子分析。经旋转后主成份矩阵如表4所示，因子1主要受A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7、A8、A11的影响，因子2主要受A9、A10的影响。

表3 相关矩阵的特征值

表4 因子载荷矩阵(经方差最大化正交旋转)

3 讨论

人工耳蜗植入是重度和(或)极重度感音神经性聋有效的听觉补偿方法[10]，全球已超过30万耳聋患者因其受益[11]。国内研究者曾就人工耳蜗植入后康复效果及其评估进行过一系列研究[12～14]，曹永茂等[3]采用国际公认的Delphi法以问卷调查的形式，建立了汉语版人工耳蜗植入后效果评估体系，该体系选定听觉能力、言语能力、交流能力、智力为目标效果，专家们达成了人工耳蜗植入后需要评估的目标因素的共识，且言语能力评估的权重系数最高。本研究在前期研究基础上对该评估体系的信度与效度进行检验，以明确该体系是否具有推广价值。

信度是指对同一研究对象采用相同的工具(如问卷或量表)所得结果的一致程度。常用的信度评价指标有重测信度、复本信度、折半信度和内部一致性信度[15]。重测信度指同一批被访问者采用相同的量表前后测试两次，评价两次测量的相关性，一般要求达0.7以上。复本信度是同一批被访问者一次填写两份等效问卷，计算所测定的两个结果的相关系数。折半信度是将量表的调查项目分为两半，两者之间的相关系数，也属于内部一致性系数。内部一致性信度是折半信度的推广，也是当前较流行的评价信度的指标，即克朗巴赫α系数。α系数大于0.8，表示内部一致性极好，α系数在0.6～0.8之间表示较好，而小于0.6提示内部一致性较差[8]。根据上述方法的特点，本研究采用克朗巴赫α系数和折半信度来进行信度检验。从二、三级指标的克朗巴赫α系数和折半信度来看，均大于0.6，表明该人工耳蜗术后绩效评估体系具有较好的信度。

效度是指测量工具(如问卷或量表)所测得的测量结果与目标真实值的偏差大小，常用的效度评价指标有表面效度、内容效度、标准关联效度和结构效度。由于国内缺乏针对听觉言语康复效果明确的评估策略，没有形成统一的模式，因而，本研究采用表面效度和结构效度对该评估体系进行效度评价。前期研究[3]已证实该指标体系符合专家的共识和公众的认同，说明其表面效度较好；结构效度通过因子分析的方法来检验该指标体系的结构是否与理论构想相符合，从文中因子分析结果看，因子1可以看做是听觉能力的评估，因子2可以看做是语言能力的评估；提示该体系学主要与听觉和言语能力评估二大指标相关，此结果与预设的4大指标(听力、言语、交流和智力)有差异，究其原因，孙喜斌[5]将声调、语音识别(声母、韵母)、自然环境声识别、单音节、双音节识别、短句识别、选择性听取(A1、A2、A3、A5、A6、A7、A8)归类为听觉功能评估，而该体系中听觉能力评估中的儿童家长互动观察(A4)和听觉行为分级(A11)也是反映聋儿的听觉能力，从而印证了代表听觉能力的因子1主要受A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7、A8、A11指标的影响；主题对话(A9)被归为语言能力的评估[5]，而本体系中言语能力评估中的儿童家长互动观察(A10)是采用言语可懂度分级(SIR)进行评估，这表明代表言语能力的因子2主要受A9、A10指标的影响。由上述分析可知，虽然该评估体系的结构与理论设想不一致，但经过上述论证，可认为该体系有一定的专业合理性。

综上所述，所建立的人工耳蜗术后目标因素评估体系有较好的信度和效度，本研究验证了该体系具有可靠性和可行性，但由于受观察时间限制，观察的病例数有限，且选取的研究对象均为智力正常的聋儿，无法判断听障儿童与正常儿童在听觉言语之间的差距，进行信度和效度检验时可能存在偏倚，结果具有一定的局限性，因此，尚有待扩大样本量，延长术后观察时间，以使该评估体系用于人工耳蜗植入后听觉言语康复效果评估进一步完善。