血压变异性及左房内径与脑梗死复发的相关性

雍心愿 张惠丽 张换

[摘要] 目的 探討血压变异性及左房内径与原发性高血压合并脑梗死复发的相关性。 方法 选择2016年10月～2017年10月我院收治的原发性高血压合并脑梗死患者149例，根据其此次脑梗死是否为初次发生，分为A组（初发组）78例，B组（复发组）71例，对两组患者的24 h、日间、夜间血压平均值和血压变异性进行统计检验；以血压变异性、LADI为自变量，采用Logistic回归分析脑梗死复发的影响因素。 结果 两组患者平均血压比较，B组24 h、日间SBP和24 h、日间、夜间DBP均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者血压变异性及LADI比较，B组 24 h SBPV、日间SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，BMI、LADI、24hDBPV、日间SBPV、日间DBPV是脑梗死复发的危险因素。 结论 平均血压升高与脑梗死复发具有相关性，BMI、LADI、24hDBPV、日间SBPV、日间DBPV是脑梗死复发的危险因素。

[关键词] 原发性高血压；复发性脑梗死；血压变异性；左室内径；左房内径指数

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）15-0025-04

Associations of blood pressure variability and internal diameter of left atrium with recurrent cerebral infarction

YONG Xinyuan1 ZHANG Huili1 ZHANG Huan2

1.Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of the Medical College， Shihezi University， Shihezi 832000， China； 2.Department of Emergency， the Central Hospital of Zhoukou City in Henan Province， Zhoukou 466000， China

[Abstract] Objective To investigate the associations of blood pressure variability（BPV） and internal diameter of left atrium with primary hypertension accompanied with recurrent cerebral infarction（CI）. Methods Patient with primary hypertension accompanied with recurrent CI in the first affiliated hospital of the medical college， Shihezi university from October 2016 to October 2017 were collected. Patients were divided into group A（first attack group， 78 patients） and group B（recurrence group， 71 patients） according to whether the CI attacked for the first time. Statistical tests were performed to test the average values of blood pressure of 24 h， daytime and nighttime and BPV. Setting BPV and LADI as independent variables， logistic regression analysis was used to analyze the influential factors of the CI recurrence. Results SBP of 24 h and daytime as well as DBP of 24 h， daytime and nighttime in group B were statistically higher than those in group A （P<0.05）. SBPV of 24 h， SBPV of daytime， DBPV of 24 h and LADI in group B were statistically higher than those in group A（P<0.05）. The results of Logistic regression analysis showed BMI， LADI， DBPV of 24 h， SBPV of daytime and DBPV of daytime were the risk factors of the recurrence of CI. Conclusion Increase in average blood pressure was associated with the recurrence of CI， BMI， LADI， DBPV of 24 h， SBPV of daytime and DBPV of daytime were the risk factors of the recurrence of CI.

[Key words] Primary hypertension； Recurrent cerebral infarction； Blood pressure variability； Internal diameter of left ventricle； Index of left atrium internal diameter

脑卒中危害极大，其发病率、死亡率、致残率、复发率均较高，是目前我国三大死亡原因之一[1]。国内外的众多指南均将高血压视为脑卒中的首要危险因素。70%左右脑卒中为脑梗死。即便日常血压正常，有时暂时血压升高亦可诱发脑卒中，这是血压变异性所致，说明血压变异会引起心脑血管、肾脏等靶器官的损害[2]。近年来，随着24 h动态性血压监测的普及，血压变异性越来越受到临床重视，与血压平均值相比，血压变异性与脑卒中的相关性更强，血压变异性增加可增加缺血性脑卒中的发生机率[3]。在高血压靶器官损害中，左房扩大往往会早于左室肥厚的出现，已有研究证实，左房扩大可以很好地预测心血管事件[4]。本研究收集原发性高血压合并脑梗死患者，收集其血压变异性、左房内径等，以复发性脑梗死患者为实验组，以初發脑梗死患者为对照组，分析血压变异性（BPV）、左房内径指数（LADI）与脑梗死复发的相关性。为预防及改善原发性高血压患者所致心脑血管靶器官损害及脑梗死二级预防提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2016年10月～2017年10月就诊于我院的已完善动态血压监测及心脏彩超的原发性高血压合并脑梗死患者，高血压诊断参照2010 年《中国高血压防治指南》的诊断标准，脑梗死患者诊断符合全国第4届脑血管病学术会议通过的诊断标准，并经头颅CT 或MRI 检查证实符合脑梗死诊断。收集患者的一般资料：性别、年龄、既往高血压病、冠心病、糖尿病、脑卒中病史、既往吸烟、饮酒史等。将所有患者分为两组，以脑梗死初次发作为脑梗死初发组（A组），男44例，女34例，平均年龄65.76 岁，以脑梗死发作大于1次为脑梗死复发组（B组），男49例，女22 例，平均年龄68.95 岁。两组间年龄、性别分布、既往病史等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者排除继发性高血压、高血压脑病、心源性脑栓塞及全身感染性疾病、自身免疫性疾病及严重的肝胆、血液、肾脏、呼吸、心血管系统疾病。

1.2 方法

患者入院7 d内采用德国LE.M公司MOBIL-O-GRAPH型无创性动态血压监测仪，由专业人员安装，嘱患者从事一般日常活动。测试时间早 10：00至次日10：00，日间每隔30 min测量1次；夜间每隔60 min测量1次。有效测量次数占总测量次数的80%以上视为有效。心脏彩超检查采用美国GE公司的VIVID7心脏彩色超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，由固定的专人操作，测量左房内径（LAD）

1.2.1各项指标及判定标准 ①平均血压：选取24 h平均收缩压（24 h SBP）、白昼平均收缩压（日间SBP）、夜间平均收缩压（夜间SBP）、24 h平均舒张压（24 h DBP）、白昼平均舒张压（日间DBP）、夜间平均舒张压（夜间DSBP）作为测定值。②血压变异性：动态血压监测仪分析软件自动分析24 h收缩压标准差（24 h SBPV）、白昼收缩压标准差（日间SBPV）、夜间收缩压标准差（夜间SBPV）、24 h舒张压标准差（24 h DBPV）、白昼平均舒张压标准差（日间DBPV）、夜间平均舒张压标准差（夜间DSBPV）作为血压变异性的测定值。③左房内径指数（LADI）=LAD/BSA，单位（cm/m2）。BMI=体重/身高2（kg/m2），体表面积（BSA）（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义；脑梗死复发的相关危险因素分析采用二分类Logistic回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组的平均血压比较

两组患者平均血压比较，B组24 h、日间SBP和24 h、日间、夜间DBP均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组夜间SBP高于A组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组的血压变异性、左房内径指数的比较

两组患者血压变异性及LADI比较，B组24 h SBPV、日间SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组夜间SBPV、日间DBPV、夜间DBPV均高于A组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 Logistic回归分析

所有患者以脑梗死复发为因变量，以血压变异性、LADI为自变量，采用二元Logistic回归分析脑梗死复发的影响因素，结果显示：BMI（OR=1.180，95%CI=1.052～1.324，P=0.005）、LADI（OR=1.207，95%CI=1.051～1.386，P=0.008）、24 h DBPV（OR=2.228，95%CI=1.190～4.169，P=0.012）、日间SBPV（OR=1.498，95%CI=1.016～2.210，P=0.041）是脑梗死复发的危险因素；24 h SBPV（OR=0.647，95%CI=0.406～1.031，P=0.067）、日间DBPV（OR=0.498，95%CI=0.293～0.848，P=0.010）、夜间SBPV（OR=0.359，95%CI=0.935～1.204，P=0.359）、夜间DBPV（OR=0.961，95%CI=0.821～1.124，P=0.620）、年龄（OR=1.029，95%CI=0.993～1.066，P=0.113）不能确立为脑梗死复发的危险因素。见表3。

3讨论

众多研究表明，高血压是脑梗死的独立危险因素[5]。平均血压水平与靶器官的损害密切相关，但平均血压、偶测血压均具有一定局限性，不能完整地反映人体24 h的血压变化情况。随着动态血压监测的广泛应用，有研究显示，高血压患者的血压变异性较偶测血压值更能反映患者靶器官损害程度、预测心血管事件的发生风险及评估患者预后[6]。目前研究认为血压变异性异常相较平均血压增高对靶器官损害更大，这种血压变异性异常己经成为近年来研究的热点[7]，越来越多的研究证实改善血压变异性较单纯降压具有更大的治疗价值[8]。

血压变异性增大可以导致机体对环境改变后的调节功能降低，因此对相应靶器官的灌注不能有效随环境改变而改变，造成靶器官功能损伤；高血压患者发病早期即出现左室结构改变，随着病程延长逐渐累及左房，但近年研究发现，许多患者在心室未发生明显变化时即出现左房扩大，可能是因为左心房是容量性器官，心房的肌纤维组织偏薄，导致心房对压力的变化更加敏感。有研究报道[9]，左房与高血压靶器官损害的关系；此外，血压变异性增大可导致血管内皮功能损伤、激活体液调节系统、促进血管内炎症反应，而导致心血管功能损伤[10]。本研究选用LADI作为靶器官损害的评测指标，避免了因身高体重差异带来的影响，数据更加真实可靠。

本次实验研究结果显示，平均血压比较中，B组24 h SBP、日间SBP和24 h DBP、日间DBP、夜间DBP均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），即除夜间SBP外，复发组血压平均值均高于初发组，证实血压均值升高对脑梗死复发具有影响，这与蔡丽萍[11]等的研究结果基本一致，两组患者夜间血压未见明显差异，可能与夜间血压均值较低及本研究样本量较小相关；B组24 h SBPV、日间SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），提示血压变异性特别是收缩压变异性的增加与脑梗死的关系更加密切，这与李翠平[12]等的研究基本一致。日间DBPV、夜间SBPV及夜间DBPV未见差异，这一现象可能与老年人舒张压较低、脉压大、夜间长期服用降压药及脑梗死发作后一系列应激状态相关。血压发生变异提示人体正常的血压节律消失，这种变异性无论减小或增大都将影响人体机能自我调节，造成相应脏器损害，相对于血压平均值，BPV同样具有较强的卒中和冠脉事件风险预测价值[11]。這与本研究结果相一致，从临床角度证实血压的变异性特别是收缩压变异性是脑梗死复发的相关危险因素，对脑卒中复发的预测有一定价值。

本研究以脑梗死复发为因变量，以BPV、LADI为自变量，进行二元Logistic回归分析，更加客观地分析了脑梗死复发与BPV及LADI的关系，探讨其变化在判断脑梗死复发中的作用，结果显示BMI、LADI、24 h DBPV、日间SBPV可能是引起脑梗死复发的危险因素。24 h SBPV、日间DBPV、夜间SBPV、夜间DBPV、年龄不能确立脑梗死复发的危险因素。BMI是脑梗死复发的危险因素，可能与肥胖导致的血压升高[13]、心脏重构和心功能异常相关[14]。故患者应积极减重。LADI也是脑梗死复发的危险因素，故对于高血压患者，无论目前是否有靶器官损害的表现，日常的血压监测中，应该重视高血压造成的心房增大等心血管早期损害。BPV各项指标中，24 h DBPV与脑梗死复发相关，提示日常的血压管理中，平稳降低舒张压也应得到重视。日间SBPV也是脑梗死复发的危险因素，可能与日间人们活动多、情绪波动大，且未能规律服用长效降压制剂相关。因24 h动态血压监测、心脏彩超均为无创性检查，且重复性好，对比CT等检查较经济，易于被患者接受。对原发性高血压患者随访观察BPV、心脏彩超的变化，可以全面了解昼夜血压控制情况，并可测得LADI的情况，早期发现心脑血管的靶器官损害，能更好地评价心血管并发症的风险，及时干预对预后有一定帮助。故患者的降压治疗中，医师应建议患者在降低平均血压水平的同时应兼顾BPV，临床上不同种类的降压药物对BPV影响不同，目前推荐钙离子拮抗剂降低BPV[15]。

本研究利用24 h动态血压、心脏彩超来评估原发性高血压患者脑梗死复发的相关因素，结果发现血压的平均值与脑梗死复发相关，血压变异性及LADI均是脑梗死复发的危险因素。因此，针对脑梗死患者，应关注24 h血压的动态变化，尤其是血压变异性情况，制定个体化的二级预防措施，如控制体重，选择长效平稳降压药物平稳降压，延缓各靶器官进一步损害，从而降低心脑血管事件的再发概率，减轻家庭和社会的负担，提高人们生活质量[16]。

本研究尚存在一些不足之处：一是样本量较少且选取的均为已完善相关检查的患者；二是本研究为横断面观察，尚缺乏纵向比较和长期随访对比的相关数据，可能对数据统计结果有所影响，尚需扩大样本量的前瞻性研究进一步证实。

[参考文献]

[1] Johnston SC，Mendis S，Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality：Estimates from monitoring，surveillance，and modelling[J]. Lancet Neurology，2009，8（4）：345-354.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志，2013，43（2）：146-153.

[3] 齐海英. 颈动脉粥样硬化及血流动力学变化与脑梗死的相关性[J]. 实用临床医药杂志，2015，19（5）：127-128.

[4] Manios E，Tsagalis G，Tsivgoulis G，et al. Time rate of blood pressure variation is associated with impaired renal function in hypertensive patients[J]. Journal of Hypertension，2009，27（11）：2244-2248.

[5] O'Donnell MJ，Xavier D，Liu L，et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries（the INTERSTROKE study）：A case-control study[J]. Lancet，2010，376（9735）：112-123.

[6] 刘东霞，谷国强. 血压变异性的研究进展[J]. 国际心血管病杂志，2012，39（1）：14-17.

[7] 潘维花，李杰，谢秀娟. 腔隙性脑梗死与血压变异性、颈动脉粥样硬化相关性研究[J]. 脑与神经疾病杂志，2015，23（4）：292-295.

[8] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension[J]. Lancet，2010， 375（9718）：895-905.

[9] Muntner P，Shimbo D，Tonelli M，et al. The relationship between visit-to-visit variability in systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population[J]. Hypertension，2011，57（2）：160.

[10] Grassi G，Bombelli M，Brambilla G，et al. Total cardiovascular risk，blood pressure variability and adrenergic overdrive in hypertension：Evidence，mechanisms and clinical implications[J]. Current Hypertension Reports，2012， 14（4）：333-338.

[11] 蔡丽萍，韩伟，叶圣权. 24小时动态血压监测对高血压合并脑梗死复发的预测[J]. 武警后勤学院学报（医学版），2013，22（10）：890-892.

[12] 李翠平，胡薇薇，杨巧连. 原发性高血压患者血压变异性与脑梗死的相关性研究[J]. 中国继续医学教育，2016， 8（19）：78-80.

[13] 朱文洁，舒锦，金立，等. 老年高血压患者体位性低血压与左心室结构和功能关系的临床分析[J]. 中华老年医学杂志，2017，36（1）：41-43.

[14] 陈贻珊，张一民，孔振兴，等. 肥胖对成年人心脏功能及运动变化特征的影响[J]. 体育科学，2017，37（5）：61-67.

[15] 王仙云，王韧，韩卫星，等. 原发性高血压伴急性脑梗死患者心率变异性与血压变异性分析[J]. 江苏实用心电学杂志，2016，25（5）：342-345.

[16] 段春梅，鄒飒枫. 脑梗死危险因素研究进展[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012，15（3）：93-95.

（收稿日期：2018-02-11）