早期活动干预法预防ICU获得性衰弱的应用效果

2018-09-21陈思顾君君冯玉兰邱文娟

军事护理 2018年17期

陈思，顾君君，冯玉兰，邱文娟

(海军军医大学附属长海医院心血管外科监护室，上海 200433)

ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)指ICU患者出现没有明确原因的衰弱，临床表现主要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩[1-2]。ICU-AW发生率在ICU患者中超过50%[3]，一旦发生可能使病情迁延、增加近远期并发症、增加病死率和医疗费用、延长ICU滞留时间，从而进一步影响患者生存质量[4-6]。机械通气、镇静止痛药的危重症患者一般处于完全或近乎完全的制动状态，各种生理功能和营养状况均较差，严重影响肌蛋白的合成与分解平衡，更易出现肌肉衰弱[7]。目前，临床上尚无有效的方法治疗ICU-AW，因此对于ICU-AW的预防就显得极为重要[8]。现有的降低ICU-AW发病的研究中，均提出对入住ICU的患者早期行干预治疗。早期活动与康复锻炼可提高患者的肌力和自理能力[9]，周茜等[10]研究发现器械拉力操可促进ICU卧床患者进行主动功能锻炼，能有效预防ICU-AW，促进患者康复；同时也发现，越早对ICU患者实施干预，效果会越好[11]。本研究尝试对长海医院心血管外科监护室行机械通气的ICU患者实施早期功能锻炼，以评估其预防ICU-AW的有效性和应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2017年3月在我院心血管外科ICU呼吸机机械通气治疗的102例患者作为研究对象，平均年龄(49.39±5.63)岁。以2016年1至7月的51例患者为对照组，2016年8月至2017年3月的51例患者为观察组。纳入标准[6]：(1)RASS躁动镇静评分>-3分，意识清楚，能清醒回答简单问题；(2)均接受机械通气治疗，吸入氧浓度FiO2<60%，呼气末正压PEEP<10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；(3)ICU停留时间超过48 h；(4)2 h内未增加血管升压药输注量。排除标准：(1)拔除气管插管30min内，血氧饱和度下降超过4%或低于88%；(2)正处于需要严格控制活动的治疗中(如股动脉置管、体外膜肺氧合和主动脉球囊反搏等)；(3)意识不清、谵妄、昏迷和严重神经功能障碍者；(4)直立性低血压、明显烦躁或其他不耐受早期活动的患者。上述患者均病情稳定，两组患者在性别、年龄、疾病种类及入住ICU 24 h内APACHE Ⅱ评分等基数资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 研究对象一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法干预于患者行机械通气24 h后，确认未出现人机对抗、非计划性拔管等不良事件并且血流动力学相对稳定后开始，于患者转出ICU前4 h结束干预。对照组患者实施ICU常规护理，如监测血流动力学指标、做好气道管理、导管护理、基础护理、胸部体疗3次/d等。观察组患者在常规护理的基础上，采用早期活动干预法，每日4次/d，每次30 min。首先，由医师全面评估患者，判断其是否适合进行早期活动,早期时间为：麻醉清醒后，RASS躁动镇静评分 (Richmond agitation-sedation scale，RASS)>-3分，意识清楚，能清醒回答简单问题，即开始运动。随后，我科的专职康复理疗师会对每一名患者功能状态，如肌肉张力、运动、长度等方面进行评估，使用医学研究委员会评分(Medical Research Council score，MRC-score)，每日评估1次，用来评价干预效果。并对相应的责任护士进行统一培训，保证其掌握功能锻炼的具体方法和注意要点，监测实施效果。

早期活动以循序渐进、阶梯式为原则，对经评估适合开展锻炼的患者实施。具体干预方案如下，活动开始时间：麻醉清醒后，RASS躁动镇静评分=0分，意识清楚，能清醒回答简单问题，即开始运动。活动方法：麻醉清醒，同时无法脱离呼吸机的患者，采取被动运动和主动运动两种方法。(1)主动运动：①协助患者完成踝泵运动，踝泵运动分为屈伸和环绕两组动作。屈伸动作：患者躺或者坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10 s，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10 s，然后放松，这样动作完成。稍适休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，每次练习5 min。②搭桥运动：患者处于平卧膝关节屈曲，胫骨与床面平行的状态，使臀部、股骨与床面成90°，随后复原，如此重复运动，重复10次。③四肢关节运动，每个关节1 min，包括内收、外展、旋转运动。必要时可以协助患者完成。RASS躁动镇静评分≤-1分和≥1分患者可以行被动运动。(2)被动运动：责任护士每日对患者进行肌肉按摩，挤捏腓肠肌，活动四肢关节等运动，每个关节运动1 min，包括内收、外展、旋转运动，并协助患者完成足泵运动，即踝关节进行背伸和跖屈运动，每个方向重复30次。以上主动运动和被动运动执行频次为3次/d，时间为9:00、15：00、21：00。

患者脱机24 h后，循环稳定的情况下可协助患者至床旁运动,包括：(1)床旁协助运动，使患者双腿下垂尽量接触地面，每日进行10 min左右的床边坐立锻炼。运动时密切关注患者，一旦出现低血压、呼吸急促等症状立即恢复为平卧位。当患者能耐受15～20 min后，可继续过渡为床-椅转移和坐立训练，在椅子上坐立的首次尝试时间为30 min，1～2次/d。(2)离床主动运动，此阶段尝试让患者开始站立，并进行原地踏步练习，每次5～10 min，1次/d。(3)短距离协调运动：包括辅助器械下行走和无辅助独立行走。该项运动需要责任护士或家属的全程陪同，每日1次，每次锻炼20～30 min。以上方案皆根据患者自身耐受情况，并在康复理疗师的指导下适当增加运动次数。

1.2.2 评价指标 (1)医学研究委员会评分(Medical Research Council score，MRC-score)：MRC评分对患者双侧六组肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲)进行分级[12]，对患者进行徒手肌力测试。每组肌群的肌力按0～5级，得分从0分(四肢瘫痪)到60分(肌力正常)。低于48分符合条件者可诊断为ICU-AW[13-14]。MRC-score需要患者最少能清醒地回答简单的问题，故昏迷患者不可使用此法检测。(2)日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)是指人们每天必须反复进行的、最基本的活动。包括患者自行穿衣、进食、洗漱、沐浴、床上直立位坐姿、床边站立、独立行走等[11]。本研究统计患者在干预结束前能够独立完成ADL的平均数量。除此之外，评价指标还有ICU-AW的发生例数、机械通气时间和ICU滞留时间。

2 结果

观察组的51例患者在实施早期活动干预法后，机械通气和ICU滞留时间较对照组均明显缩短， ICU-AW发生率低于对照组，MRC评分和ADL完成例数均高于对照组。两组的各项指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各项评价指标的比较

3 讨论

3.1 早期活动干预可降低ICU获得性衰弱的发生风险，有利于院内治疗 Griffithst[15]认为，制动可能是发生ICU-AW的重要危险因素。重症患者由于长期制动，缺乏简单有效的活动和功能锻炼，加上ICU中机械通气的患者往往会使用镇静药和止痛药，以减轻痛苦和氧耗，这些均会导致患者无意识和不活动的时间延长，下肢肌肉含量明显减少，增加ICU-AW发病风险[16]。临床试验研究[17]显示，对呼吸衰竭患者的早期活动性干预是安全的，机械通气48 h内便可逐步实施，即便是对于镇静或无意识状态的患者也同样适用。因此，本研究在确认患者生理功能稳定，行机械通气24 h后，开始进行干预，以确保干预活动的及时性和有效性。本研究结果显示，51例观察组的患者在干预后发生ICU-AW只有10例，明显少于对照组28例(P<0.05)。Schweickert等[18]研究针对镇静后不能自主运动的患者每日给予被动的肢体活动和全关节运动，适当地打断患者的镇静状态，可使患者在ICU中发生谵妄的时间和机械通气的时间缩短，ICU-AW发病率降低，同时对患者的心理状态也有良好的导向功能。早期活动不仅能够增加肌肉力量、减轻肌肉萎缩，还能够减少氧化应激和炎症反应[19]，更有利于患者院内治疗的顺利开展和进行。由此可见，早期对行机械通气的ICU患者实施活动干预，是预防ICU-AW发生的关键。

3.2 早期活动干预能够促进患者日常生活活动能力的恢复，有利于院外康复 2012年，Balas等[20]提出了一套新的被称为ABCDE的活动措施，即：awakening觉醒，breathing 呼吸，coordination of awakening and breathing 协调的觉醒和呼吸，delirium assessment 谵妄评估，和Early exercise 早期运动，已被广泛应用于减少谵妄和肌无力。早期活动作为其中的关键一环对ICU患者日常生活活动能力的恢复，发挥了不可替代的作用。本研究对患者实施床上被动和主动运动、床旁协助运动、离床主动运动和短距离协调运动。足泵运动通过踝关节的背伸和跖屈，从各个方向锻炼了踝关节，预防足下垂和足内翻的发生；搭桥运动通过重复的臀部上抬和下压动作，提高了患者的骨盆稳定力和控制力，促进了髋关节的伸展和下肢血液循环。研究结果显示，观察组的ADL完成均数明显高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。循序渐进的活动方案为患者提供系统，科学的活动干预，打破了重病少动、卧床静养的传统观念，有效提高患者早期的运动量，全面增加肌肉的耐受力，保证了关节的灵活度，还培养了患者参与早期活动的积极性和主动性，为患者之后的功能锻炼和出院后康复训练打下了基础。由此可见，早期活动干预能够使患者在出院后处于较高的独立功能状态，提高患者的生活质量。康复治疗不是ICU常规治疗方式，早期活动对ICU-AW康复治疗的安全性、有效性有显著效果，特别是对远期预后有明显的改善作用[21]。

3.3 目前存在的问题和展望国外对于ICU患者实施的早期活动一般以跨学科团队合作的形式开展，需要护理人员、临床医师、呼吸理疗师、职业治疗师等专业人士共同参与[22]，然而目前国内一名护理人员往往需要管理3至4张床位，远远超过了建议的配置比。作为三甲医院，我科也仅配备了一名专职呼吸理疗师，但面对庞大的早期活动需求，处于严重的资源匮乏的状态， ICU-AW的概念还未引起关注和重视，ICU护士对ICU-AW的临床表现、活动方法和原则方面的认识还较为单薄和滞后，还需要不断的普及和实践。此外，早期活动还需活动空间、病区管理规定、系统的活动方案等多方面的共同支持。因此，医院管理部门急需增加护理人员、职业治疗师的配置，完善训练相关辅助设备和场地，提高ICU护士对ICU-AW的知晓度，最大程度地保障早期活动的可行性和有效性。