双能CT检测对非布司他治疗尿酸盐结晶痛风患者的疗效评估*

2018-09-21吴春叶龚宝琪屈瑾

西部医学 2018年9期

吴春叶龚宝琪屈瑾

(1.中国人民解放军第254医院免疫科,天津 300142；2.天津市第一中心医院风湿免疫科,天津 300192)

痛风与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。尿酸盐结晶在关节周围的沉积是关节损害的重要因素，严重者可出现关节残疾，严重影响生活质量[1-2]。体表痛风石的治疗目前多以手术为主，虽可以解除患者疾病苦楚，但患者体质、手术耐受性和临床依从性等要素影响较大，故部分患者采取手术治疗并不能够获得理想的疗效[3]。非布司他作为一种新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，可抑制尿酸合成从而降低血清尿酸浓度最终达到溶解痛风石的效果[4]。2007年以来因双能CT(dual energy CT，DECT)显示尿酸盐结晶沉积具有重要价值，目前在痛风的诊断中越来越受到重视[5-6]。本研究旨在探讨DECT成像技术对非布司他治疗尿酸盐结晶的效果及探讨非布司他应用的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取 2015 年 6 月～2016 年 5 月天津市第一中心医院风湿免疫科门诊及住院部就诊的100例有关节疼痛，痛风石形成的痛风患者为研究对象，病程5～10年。所有患者均符合2012年美国风湿病学会(ACR)制定的痛风诊断与治疗的专家共识[7]。排除标准：①孕期或哺乳期妇女及计划怀孕的妇女不愿意或者未采取足够的避孕措施。②有酗酒史或酒精摄入每周超过7次。③对非布司他、别嘌醇缓释胶囊有过敏史者。合并痛风石患者血尿酸目标值为降至300umol/L以下[8]。100例患者随机分为A、B两组，每组各50例。其中A组给予非布司他治疗，男性49例，女性1例，年龄 25 ～77 岁，平均年龄 (40.2±9.2) 岁；B组给予别嘌醇缓释胶囊治疗，男性48例，女性2例，年龄 25 ～78 岁，平均年龄 (40.7±9.5) 岁。两组在年龄、性别、痛风石数目、尿酸结晶数、血尿酸水平差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。所有入组患者均签定知情同意书，操作流程符合人体试验委员会伦理审核标准。

表1 两组患者治疗前一般资料±s)Table 1 The basic data of the two groups before treatment

1.2 方法 ①所有患者给予非甾体抗炎镇痛药治疗1周后，A组给予非布司他片(江苏恒瑞医药股份有限公司)20mg～40mg.1次/日口服；B组给予别嘌醇缓释胶囊(黑龙江澳利达奈德制药有限公司)250mg.1次/日口服。给予降尿酸治疗后1、2、4周及第3、6、9、12月定期随诊，如血尿酸达标，非布司他或别嘌醇缓释胶囊减量或停用，如未达标继续口服，随诊时间为12个月[9]。②记录患者肿胀疼痛关节数目、体表痛风石数目、尿酸盐沉积数目、血清CRP、血尿酸、血脂、血糖、肝肾功能、不良反应等[10]。③采用德国Siemens Somatom Definition 双能CT扫描仪，在治疗前及治疗终止时均对患者双腕关节、膝关节、踝关节、跖趾关节进行扫描，数据传输至MMVP 工作站，调入Gout 软件内。依据物质衰减系数的不同，将检测到的尿酸盐结晶标记为绿色，称为绿色伪彩。由两位有经验的骨肌方面的放射诊断医师进行双盲法记录分析。结果不一致时协商决定。采用MMWP工作站上Volume软件获得单个痛风石尿酸盐结晶体积及各个病人的总尿酸盐结晶体积。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后尿酸结晶盐相关情况比较 A、B组治疗前后体表可见痛风石数目及DECT下尿酸结晶数目(见表2)。A组同一患者膝关节治疗前DECT(见图1)，治疗后DECT，见图2。

表2两组患者治疗前后痛风石及尿酸盐结晶数目

Table2Thenumberofthegoutytophianduratecrystalbeforetreatment

指标A组(n=50)B组(n=50)治疗前治疗后治疗前治疗后痛风石总数186158180175 指间关节痛风石18121716 腕关节痛风石19131717 跖趾关节痛风石88788481 踝关节痛风石31273231 膝关节痛风石30253030尿酸结晶总数404333395385 指间关节结晶数35233533 腕关节结晶数38323635 跖趾关节结晶数268218259254 踝关节结晶数31303333 膝关节结晶数32303230

图1 膝关节双能CT检查(治疗前)Figure1 The DECT of the knee joint before treatment

图2 膝关节双能CT检查(治疗后)Figure 2 The DECT of the knee joint after treatment

2.2 两组治疗前后血清CRP及血尿酸水平比较 A组治疗前后平均尿酸盐晶体体积、血清CRP及血尿酸值改变具有统计意义(P<0.05)。B组治疗前后血清 CRP及血尿酸值改变具有统计意义(P<0.05),但尿酸结晶数、平均尿酸盐晶体体积改变无统计学意义(P>0.05)。降尿酸治疗1年后，A、B组在血清CRP及血尿酸值改变无统计意义(P>0.05)，在痛风石数目、尿酸盐结晶数、平均尿酸盐晶体体积改变具有统计意义(P<0.05)，见表3。

2.3 A、B两组不同时期观测指标比较 A组治疗4周后血尿酸均可达标，B组12周后血尿酸才可达标。A组治疗1周后血尿酸水平及CRP均较治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。B组治疗1周后CRP较治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，4周后血尿酸水平较治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗1年后，A组痛风石数目改变比较具有统计意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗前后尿酸晶体与血尿酸值比较±s)Table 3 The data of the two group before treatment in different stage

注：与治疗前比较，①P<0.05；与A组治疗后比较，②P<0.05

表4 两组患者不同时期观测指标变化比较±s)Table 4 The data of the two group in different stage

注：A、B组不同时期治疗后与一周血尿酸水平及CRP比较，①P<0.05；B组3、6、9、12月与4周血尿酸水平比较，②P<0.05

2.4 不良反应 A组治疗过程中有1例出现一过性肝酶轻度升高，未调整用药剂量1月后复查肝功能恢复正常。B组中有5例肝功能受损者，给予双环醇口服后肝功能恢复正常。

3 讨论

美国风湿病学会指南对临床痛风诊疗提供了很好的指导[7]。痛风治疗常分为两个部分，急性痛风发作期以对症治疗为主，常用非甾体抗炎镇痛药、秋水仙碱、糖皮质激素。痛风关节炎缓解或发作间期以降血尿酸，维持血尿酸稳定，减少或预防痛风复发，降低相关并发症风险为主。常用的降尿酸药物主要有黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇、促尿酸排泄药物苯溴马隆，和非布司他。

苯溴马龙和别嘌醇治疗痛风疗效较确切[7]。本研究显示：非布司他组治疗4周后血尿酸均可达标，12周后别嘌醇组血尿酸才可达标，提示非布司他起效更快。治疗1年后两组血清CRP及血尿酸值改变无明显差异，说明二者对改善症状长期降尿酸效果相当，但临床上血尿酸及CRP水平不能反应尿酸结晶是否溶解。

DECT 扫描是利用各种物质密度不同，能量吸收曲线不同的原理，将采集到的不同能量的衰减信息进行分析汇总的成像办法，显示尿酸盐的堆积情况评估尿酸盐结晶体积[11]。本研究结果显示：降尿酸治疗前尿酸盐结晶主要沉积在跖趾关节，约占65.9%，与其他学者的调查研究结果接近[12]。DECT可显示深部肌腱中的尿酸盐结晶堆积，弥补了临床诊断的缺陷，尤其是少见部位的沉积病灶，协助发现亚临床状态的痛风，可直观、准确地显示痛风石的部位、范围及骨质的破坏情况，为痛风的诊疗提供可靠的影像依据，帮助对患者病情更精准的评价。

本研究观察到口服非布司他6个月后逐渐出现尿酸盐结晶软化、溶解、体积缩小，通过对同一患者同一部位治疗1年前后DECT扫描观察到尿酸盐结晶平均体积减少了50.19%。在改善尿酸结晶数目，降低平均尿酸晶体体积方面，非布司他较别嘌醇具有明显的优势，差异具有统计意义，P<0.05。以上均提示非布司他与别嘌醇相比，可更快的缓解患者临床症状，使血尿酸达标，在血尿酸持续达标的基础上使尿酸盐结晶逐渐溶解，效果明显。国外Abufayyah[13]经过19个月的降尿酸治疗，用DECT发现在患者的尿酸盐结晶体积平均减小了64%,高于本研究的50.19%，分析原因可能是国外治疗疗程更长观测周期更长。

别嘌醇副作用包括胃肠道症状、皮疹、肝功能受损、骨髓抑制等，尤其是严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症等，文献报道死亡率达20%～25%[14]。研究证实别嘌呤醇相关的严重超敏反应与HLA-B*5801密切相关，而中国汉人中该基因阳性者比白人高，发生超敏反应的危险性更高[15]。故中国人群应用时应慎重。应用苯溴马隆时须碱化尿液，保证每日饮水量1500 mL以上[16]。中、重度肾功能不全者及孕妇慎用。尿酸结石的患者为相对禁忌证[17]。非布司他常规治疗剂量口服不会抑制其他参与嘌呤、嘧啶合成与代谢的酶，小剂量即可发挥较高活性[17]。非布司他常见药物不良反应主要有肝损害、恶心、关节痛、皮疹[18]。本研究中非布司他治疗组中有一例出现一过性肝酶轻度升高，未调整用药剂量1月后复查肝功能恢复正常。别嘌醇组中有5例肝功能受损者，予双环醇口服后肝功能恢复正常。提示非布司他治疗安全性更高。