自身免疫性溶血性贫血转变为边缘区淋巴瘤的可能机制分析

谭栩 杨源 孔佩艳 陈婷 张曦 刘耀 彭显贵 王平 李佳 张红洋

(第三军医大学新桥医院血液科，重庆 400010)

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是由不明病因导致B淋巴细胞功能紊乱产生红细胞自身抗体，进而导致红细胞过多过早破坏而发生溶血性贫血，是血液系统常见的自身免疫性疾病(Autoimmune diseases ,AD)，但在慢性病程中进展为边缘区淋巴瘤(Marginal zone lymphoma，MZL)的病例较为罕见。MZL是B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)，约占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的10%，伴有血细胞减少的MZL，多见骨髓累及和合并自身免疫疾病[1，2]。目前，AD可能是NHL发生的危险因素，越来越受到研究者的关注。Gotschalk等[3]和Zintzaras等[4]均发现有AD患者发生NHL的机率明显增高。尽管NHL患者常伴发AIHA，但AIHA患者数年之后转变为NHL则在临床少见。

1 病例资料

患者男性，52岁，2007年11月患者无明显诱因出现乏力，活动后气促，未予重视。2007年12月患者感乏力、气促症状明显加重，伴消瘦、全身皮肤黄染、头昏，小便颜色深。2007年12月25日于我院就诊，血常规：WBC 6.15×109/L、Hb 83g/L、PLT 146×109/L，RET 3.3%；直接抗人球蛋白++，间接抗人球蛋白+++；尿常规：尿胆原1+，尿胆红素2+，腹部彩超示肝脏肿大，胆囊壁稍厚，脾脏肿大；胸片、心电图未见异常。骨髓细胞学：粒系60.5%，红系25.5%，粒红系增生活跃，形态未见异常，巨核71个/片，下、产板巨核9个，细胞外铁+/-，细胞内铁84%，增生性贫血骨髓象(外铁降低)。诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，予以氢化可的松琥珀酸钠300mg 1/日治疗，起效后改为泼尼松口服逐渐减量，2009年11月停用激素，此后患者间断复查血常规未见明显异常。

2015年05月患者再次无诱因出现四肢乏力、气促，皮肤 巩膜黄染，小便颜色深；外院完善血常规：WBC 3×109/L、Hb 75g/L、PLT 108×109/L、 RET 7.72%抗人球实验：直接抗人球阳性，间接抗人球阳性；肝功：总胆 78.7umol/L，间胆 67.2umol/L；抗核抗体谱：阴性 ；EB病毒抗体： IgA、IgG、IgM均为阳性；PET/CT：左侧颌下腺稍大，FDG摄取稍增高，考虑炎性变；双肺血管支气管束增多；脾(5.5×18.6cm)； 全身各椎体FDG摄取轻度增高；骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃；粒系增生相对偏低，部分呈巨幼样变，红系明显增生，以晚幼红细胞增生为主，可见类巨幼样变幼红，核碎裂、分解、多核巨幼红，易见H-J小体，成熟红细胞大小不等，可见大红细胞；淋巴细胞占13.5%，可见偏异常的淋巴细胞，其浆深蓝，核椭圆形或不规则，核质较粗糙；全片见巨核细胞85个，成熟产板巨核良好，血小板成簇，散在可见意见：粒红两系可见病态造血现象(MDS)；偶见形态异常的淋巴细胞； 骨髓活检：骨髓造血组织细胞明显活跃，以有核红系细胞为主；FISH：BCL6、BCL2、C-MYC、IGH、BCL1、BCR/ABL等均阴性；仍诊断“自身免疫性溶血性贫血”，予以甲强龙冲击治疗，并同时予以抗病毒治疗；后血象逐渐恢复正常，EB病毒转阴，症状逐渐好转，激素改为口服逐渐减量维持。

2017年04月05日患者再次出现四肢乏力，活动后心悸、气促，巩膜黄染，小便颜色加深，来我院就诊；查血常规：WBC 6.88×109/L、RBC 1.79×1012/L、Hb 72g/L、PLT 132×109/L，RET 7.37%，，直接抗人球蛋白++++，LDH 525.1 IU/L，肝功：总胆66.3umol/L、直胆 6.7umol/L，TORCH：弓形体抗体IgM、IgG，风疹病毒抗体IgM、IgG，巨细胞病毒抗体IgM、IgG，单纯疱疹病毒抗体IgM、IgG均为阳性；EB病毒抗体IgA、IgG、IgM均为阳性，EB病毒核酸 6.25×105IU/ml；甲功、肿瘤标志物、肝炎十项、尿常规未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝，肝囊肿；脾大(7×18cm)，胆、胰、双肾未见异常。入院后查体：中度贫血貌，巩膜轻度黄染，脾大肋下可触及，I线6cm，II线8cm，III线-2cm，质中，表面光滑，边界清楚，无触压痛。骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒系占47%，红系占34%，粒红系增生活跃，形态未见异常，淋巴细胞占14.5%，形态大致正常，偶见个别细胞偏幼稚，有伪足，巨核细胞34个/片，产板巨13个。细胞外铁+、细胞内铁34%，意见：增生性贫血骨髓象，G/E减低。流式细胞学：P2占有核细胞17.5%，为淋巴细胞群，CD3+占淋巴细胞47.5%，CD4/CD8=0.45，CD2+ CD3+CD5+CD7+表型未见异常；CD19+占淋巴55%，表型CD5-CD10-CD38-CD22+CD79b-CD25-CD103-CD11c-CD20++DR+CD79a+ CD23+CD200+Lambda+为单克隆B淋巴细胞。

2 结果

CD5-CD10-小B细胞淋巴瘤，考虑B-MZL(见图1)；骨髓活检：造血组织70%，脂肪组织30%；粒细胞增生活跃，未见前体细胞成簇分布现象，后期细胞各阶段可见；红细胞系增生，可见幼红细胞簇，未见位于小梁旁区；巨核细胞增生，形态及分布大致正常。淋巴细胞较易见，呈灶性分布，其胞体小，浆少，核扭曲，染色质粗；纤维组织增生(MF-1，见图2)；骨髓活检免疫组化：CD20+，PAX5-，CD3-，CD5-，CD43-，BCL-2+，BCL-6-，Ki67<5%；意见：CD5-CD10-小B细胞淋巴瘤，考虑MZL(见图3)诊断明确后予以利妥昔单抗联合地塞米松治疗，患者血红蛋白逐渐恢复正常，脾脏明显缩小。

3 讨论

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)属于自身免疫性疾病(autoimmune diseases, AD)；AD是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。病因主要有自身抗原的出现，免疫调节异常、交叉抗原和遗传因素等。自身免疫和淋巴瘤之间具有双重相关性，即AD患者淋巴瘤发生率增高，同时淋巴瘤患者易合并自身免疫现象。近年来自身免疫病并发或继发淋巴瘤的病例报道越来越多，最近一项30000例患者的大规模研究显示部分自身免疫病与NHL的发病有关，发现边缘区B细胞淋巴瘤( marginal zone B-cell lymphoma，MZBCL)和、弥漫大B细胞淋巴瘤( diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL) 等亚型在这些自身免疫性疾病中的发病高风险性以及特定的T细胞NHL在乳糜泄和银屑病中发病的高危性[5]。Mellemkjaer等[6]对丹麦和瑞典共24728例NHL患者进行分析，发现非系统性自身免疫性疾病，包括自身免疫性溶血性贫血、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、克罗恩病、银屑病等与NHL发生有关；Fallah 等[7]的研究中，也再次验证了自身免疫性溶血性贫血增加 NHL 的发病风险，且上述研究发现不同类型的AD发生NHL的危险性也不尽相同，结果较为一致的是原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮发生NHL的风险相对于其他AD较高。本文报道的该例患者，9年前明确诊断为自身免疫性溶血性贫血，接受了糖皮质激素治疗，激素治疗有效但不能长时间维持，反复出现贫血加重，且病程中发生EB病毒感染，近期通过免疫分型以及骨髓活检免疫组化诊断了边缘区淋巴瘤。该病例表明AD可能发展为恶性淋巴瘤。

图1 骨髓免疫分型Figure 1 Bone marrow immunophenotyping

图2 骨髓活检HE染色Figure 2 Bone marrow biopsy HE staining

图3 骨髓活检免疫组化Figure 3 Bone marrow biopsy immunohistochemistry

由于自身免疫性疾病继发恶性淋巴瘤的病因及机制还不是很清楚。目前多认为与这些因素可能有关①遗传和环境：可能存在自身免疫性疾病和NHL基因的易感性。有研究者推测存在某些血液体统自身免疫性疾病和NHL的共同易感基因(co-susceptibilily gene ), 它们之间的共同作用或交互作用最终导致自身免疫性疾病患者发生恶性肿瘤；并且，免疫调节或免疫抑制治疗,可直接造成易感基因突变或减弱“免疫监视”机制, 也可能是导致B细胞异常增殖并促发NHL的原因之一；但是Mellemkjaer等[6]对北欧 25941例有自身免疫性疾病家族史的NHL患者进行分析发现，家族史与患NHL风险无明显相关性，提示共同的易感性所起的作用有限。 ②免疫调节剂的使用：如甲氨蝶呤或激素[8]，自身免疫性疾病或其免疫抑制治疗使机体免疫功能紊乱及免疫反应调节异常，可能减弱了免疫监视功能，同时削弱了机体抑制恶性细胞生成及一些致癌病毒感染的能力，异常淋巴细胞不断增殖可最终导致淋巴瘤[9]。③免疫功能异常：AD患者的免疫功能处于抑制、紊乱状态，所以AD患者淋巴瘤患病风险增高可能与疾病本身所致的免疫功能紊乱有关，如对细胞凋亡的抵抗、T细胞功能受损继而对EB病毒及恶性B细胞免疫应答异常等导致淋巴瘤发生[10-11]。且有研究发现B细胞激活因子 (BAFF)与B细胞恶性肿瘤的生长和生存存在着密切关系。BAFF具有调节B淋巴细胞增殖、分化的重要作用，其表达与自身免疫性疾病和B-NHL的发病均密切相关。多种自身免疫性疾病和淋巴瘤患者的血清中BAFF的水平均有所增高[12-14]。BAFF可能在AD转变为肿瘤的过程中起着重要的作用。增殖诱导配体(APRIL)在不依赖T细胞的II型抗原反应和T细胞存活过程中扮演重要角色，同时它也能诱导一些非淋巴细胞的增殖和存活，在许多肿瘤细胞株和肿瘤组织有高表达的APRIL. BAFF及其APRIL能够诱导Bcl-2家族蛋白如Bcl-2, Mcl-1 and Bcl-XL的产生，保护肿瘤细胞免受凋亡[15-16]；因此，靶向BAFF和APRIL可能为淋巴瘤和AD患者提供新的治疗策略。那么，BAFF在血液系统自身免疫性疾病中表达上调有待于进一步研究。因此，自身免疫状态作为NHL的易感因素引起人们的重视。④合并病毒感染，尤其是EB病毒：EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一种致瘤病毒，它与某些类型的淋巴瘤发病相关。T细胞功能的损害是引起淋巴瘤的主要危险因素，它能够易化EB病毒的复制，EB病毒感染在免疫抑制的NHL病人中较正常免疫的NHL病人中更常见[17]。研究发现RA相关的淋巴瘤患者EB病毒水平部较非RA相关的淋巴瘤患者水平高[18]，因此，EBV可能是RA相关淋巴瘤的病因学影响因素。Vos等[19]也发现炎症性肠病在使用硫嘌呤治疗后，EB病毒阴性者并发淋巴瘤仅为19%(4/21);而 EB 病毒阳性者并发淋巴瘤达92%( 11/12)；而在其它AD尤其是血液系统AD中的作用有待于进一步研究。

AD相关性NHL的诊断，须有AD病史在先，随后发生NHL。关于AD相关性NHL的治疗，目前多采用抗肿瘤治疗的同时予以原发病的对症处理，如酪氨酸激酶抑制剂、类固醇和抗CD20抗体利妥昔单抗[20-21]。该例患者诊断MZL后，我们采用了利妥昔单抗联合地塞米松治疗；利妥昔单抗是一种嵌合型人-鼠单克隆抗体，可与B细胞膜的CD20抗原特异性结合，通过特异性的抗体依赖性细胞毒性作用、补体依赖性细胞毒作用和直接诱导细胞凋亡作用特异性清除B淋巴细胞。目前利妥昔单抗一线治疗MZL疗效确切且治疗相关不良反应小[22-23]；同时，利妥昔单抗近年来已被证实在原发性和继发性AIHA中均有良好疗效[24-25]；该例患者通过治疗疾病也得到了缓解。

4 结论

AD特别是自身免疫性溶血性贫血、原发干燥综合征、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮与恶性淋巴瘤有着密切的关系。对确诊了上述疾病的患者应当在诊断、治疗和随访等环节中警惕恶性淋巴瘤的出现。临床上对于AD患者合并有发生NHL危险因素时，如使用免疫调节剂、病毒感染等应重视其并发 NHL 的可能，应积极采取有效的干预措施，以期降低 NHL 的发生率。