qSOFA与CURB-65评分在成人社区获得性肺炎致脓毒症病情及预后评价中的作用*

夏义琴 张海宏 曹钰

(四川大学华西医院急诊科，四川 成都 610041)

脓毒症(Sepsis)被定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[1-3]。流行病学调查显示脓毒症发病率呈逐年上升趋势，其发病率和死亡率居高不下[4-7]。在一项针对全美1979-2000年间诊断脓毒症的病例进行的回顾性研究显示[8]：脓毒症发病率逐年升高，由16.4万上升至66万例。由全球脓毒症联盟(GSA)公布的数据显示，脓毒症导致的住院患者病死率高达30%～60%。

社区获得性肺炎(CAP)是急诊科常见疾病之一，感染若未得到有效控制，可进一步发生多器官功能障碍，当SOFA评分≥2分即考虑脓毒症。而早期识别和评估CAP导致脓毒症的病情轻重及预后，及时干预能改善最终预后[9-10]。本研究采用CAP的经典评价工具CURB-65评分[11]与qSOFA评分[1]比较，探讨两种评分在CAP所致脓毒症的病情危重程度和预后评价中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究，收集2015年7月～2016年6月于四川大学华西医院急诊科就诊，符合纳入、排除标准患者428例，其中男284例，女144例，平均年龄(60±17.43)岁。纳入标准：①年龄≥18周岁。②符合CAP及脓毒症诊断标准。③急诊科住院期间进行系统治疗的病例。排除标准：①年龄<18周岁。②已于外院行机械通气支持呼吸。③持续使用血管活性药维持血压。④入院时心脏骤停需立即心肺复苏者。⑤严重免疫抑制患者(如骨髓移植术后、获得性免疫缺陷者)。CAP诊断标准：CAP诊断标准取自中华医学会呼吸病学分会于2016年发布的中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[12]：①社区发病。②肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；外周血白细胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴细胞核左移。③胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变、伴或不伴胸腔积液。④符合①、③及②中任何一项，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后可建立临床诊断。 脓毒症诊断标准：脓毒症的诊断标准参照2016年2月美国危重病学会(SCCM)与欧洲重症监护学会(ESICM)提出的新标准(Sepsis 3.0)[1-3]：感染或疑似感染患者SOFA评分≥2分，或较发病前SOFA评分增加≥2分。

1.2 方法 采集分诊处首次测得的心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、格拉斯哥昏迷评分(GCS)及24小时内测得的尿素氮等相关指标，计算入院时的qSOFA评分和CURB-65评分。qSOFA评分包括3项指标：呼吸频率≥22次/分，意识改变，收缩压≤100mmHg，每项赋值1分，总分3分；CURB-65评分包括5项指标：意识障碍、血尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg、年龄≥65岁，每项赋值1分，总分5分。

1.3 评估方法 采用受试者工作特征曲线分析两种评分系统评估CAP致脓毒症的28天病死率的曲线下面积，并根据最佳临床分界点分组，比较两种评分方法评估CAP所致脓毒症的ICU平均住院天数、28天机械通气率和28天病死率的效能。

2 结果

2.1 428例患者qSOFA评分(1.03±0.77)分，CURB-65评分(1.46±1.07)分，见表1。

表1 428例患者一般资料Table 1 Patient’s demographic data

2.2 qSOFA评分与CURB-65评分预测成人CAP导致脓毒症的28天病死率的ROC曲线比较 qSOFA评分与CURB-65评分预测成人CAP导致脓毒症28天病死率的AUC分别为0.670、0.639，两者均以2分为最佳临床分界点,见表2、图1。

表2 qSOFA与CURB-65评分评估CAP致脓毒症的28天病死率的ROC曲线比较Table 2 The ROC curve of qSOFA and CURB-65

图1qSOFA与CURB-65评分评估CAP致脓毒症28天病死率的ROC曲线

Figure1TheROCcurveofqSOFAandCURB-65

2.3 qSOFA≥2分组与qSOFA<2分组的病情危重程度与预后的比较 qSOFA≥2分组的ICU平均住院天数、28天机械通气率及28天病死率均高于qSOFA<2分组,见表3 。

2.4 CURB-65≥2分组与CURB-65<2分组的病情危重程度与预后的比较 CURB-65≥2分组的ICU平均住院天数、28天机械通气率及28天病死率均高于CURB-65<2分组，见表4。

2.5 CURB-65≥2分组与qSOFA≥2分组的病情危重程度与预后的比较 qSOFA≥2分组患者的28天机械通气率及28天病死率均高于CURB-65≥2分组，见表5。

2.6 CURB-65<2分组与qSOFA<2分组的病情危重程度与预后的比较 CURB-65<2分组与qSOFA<2分组患者的ICU平均住院天数、28天机械通气率及28天病死率无明显差异，见表6。

表3 qSOFA≥2分组与qSOFA<2分组的病情危重程度与预后的比较Table 3 Comparison of the severity and prognosis of qSOFA ≥ 2 group and qSOFA <2 group

表4 CURB-65≥2分组与CURB-65<2分组的病情危重程度与预后的比较Table 4 Comparison of the severity and prognosis of CURB-65≥2 group with CURB-65<2

表5 CURB-65≥2分组与qSOFA≥2分组的病情危重程度与预后的比较Table 5 Comparison of the severity and prognosis of CURB-65≥2 group with qSOFA≥2 group

表6 CURB-65<2分组与qSOFA<2分组的病情危重程度与预后的比较Table 6 Comparison of the severity and prognosis of CURB-65<2 group and qSOFA<2 group

3 讨论

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[12]。国外和国内的CAP诊治指南均推荐使用CURB-65评分进行病情严重程度评估[12]。Marti等[13]纳入9个队列研究共5773例患者的一项Meta分析，其中包含479例ICU入住患者，研究表明，CURB-65评分评估需要入住ICU监护治疗的曲线下面积为0.69，当CURB-65≥3分时，其敏感性为56%，特异性为74%。CURB-65评分在评估需要机械通气和血管活性药物的研究中，其总体敏感性为57.2%，特异性为77.2%[14-15]。较多研究表明，CURB-65评分与CAP病情严重程度呈正相关，且随着评分越高，其病死率明显增加[16-17]。本研究发现，当CAP进展至脓毒症，采用CURB-65评分仍能预测其死亡风险。当CURB-65评分≥2分的患者28天病死率、28天机械通气率及ICU平均住院天数均高于CURB-65评分<2分者。Dremsizov T等[18]的研究发现，大于50%的CAP住院患者常进展至严重脓毒症，故我们推断评估脓毒症病情危重程度及预后的评分系统也可用于CAP导致脓毒症的病情及预后评价[19]。

脓毒症可以由任何部位感染引起，临床上最常见部位为肺部。评价脓毒症病情及预后的评分系统较多，其中，qSOFA评分系统在非ICU内(院外、急诊科或综合医院病房)评估脓毒症的预后显示出较好的预测价值[1]。Donnelly JP等[20]采用三种脓毒症诊断标准，回顾性研究2593例感染病例，其中符合qSOFA标准(qSOFA≥2分+感染)的住院死亡率和1年死亡率高于SIRS标准(SIRS≥2分+感染)及SOFA标准(SOFA≥2分+感染)的病例。因此，该研究推荐将qSOFA评分用于识别脓毒症预后不良的患者。在本研究中，qSOFA评分≥2分的患者与CURB-65评分≥2分的患者相比，qSOFA评分≥2分的患者拥有更高的28天病死率、28天机械通气率。本研究提示，当CAP进展至脓毒症阶段，采用qSOFA评分较CURB-65评分能更好识别危重患者和预测不良结局。其原因可能有，组成qSOFA评分的呼吸频率、意识改变及收缩压3项指标，在qSOFA≥2分组和qSOFA<2分组中的差异显著(P=0.000)，能更好区分危重患者。而组成CURB-65评分的5项指标中，收缩压在CURB-65≥2分和CURB-65<2分组中无明显差异，降低该评分的总体预测效能。

本研究不足之处是采用回顾性横断面研究，且由CAP导致的脓毒症缺乏特异性评分系统作为金标准进行对比，还需扩大样本量进一步前瞻性验证qSOFA评分的效能。

4 结论

本研究显示，qSOFA评分和CURB-65评分均能有效评估CAP所致脓毒症的危重程度和不良预后，但qSOFA评分能更好识别危重患者和预测不良结局，其评分方法更为简捷，对评估病情及预后有一定临床指导意义。