“三驾马车”激发学科发展活力

肇晖

赵玉武，神经病学博士，主任医师，教授。上海交通大学附属第六人民医院神经内科主任，上海交通大学及苏州大学博士生导师。中国卒中学会免疫分会副主任委员、中国免疫学会神经免疫分会委员、中国卒中学会移动医疗分会委员、中华医学会神经病学分会神经免疫学组委员、上海市医学会神经内科分会副主任委员、上海市中西医结合学会神经内科分会副主任委员、中国医师协会中西医结合医师分会神经病学专家委员会常委、上海市医师协会神经内科医师分会委员、上海市中西医结合学会脑心同治专业委员副主任委员。擅长脑血管病、糖尿病性神经系统并发症、头痛、心理障碍、失眠等疾病的诊治。同时具有较强的科研及学术能力。负责国家自然科学基金项目4项，获军队科技进步奖4项（第一完成人）、国家专利1项，发表论著100余篇。

人们常把21世纪称为“脑的世纪”，近年神经系统和精神疾病发病率呈逐年上升之态势，引起了社会各界对脑健康的广泛关注。2000年，经百余位著名医学专家联名倡议，中国医学促进会将每年9月16日定为“脑健康日”。中国神经内科界对于脑健康的研究重点大多是集中在脑血管、认知功能障碍、癫痫、精神发育迟滞等典型病症上。上海交通大学附属第六人民医院（以下简称“六院”）神经内科主任赵玉武教授却选择了一条略显不同的发展道路。在他的带领下，六院神经内科的学科建设独具特色，并取得了丰硕成果。

区域联动，加强慢病管理

2013年，为进一步健全上海市各级医疗卫生机构在脑卒中预防和救治工作中的职责、任务、协调合作工作机制，经向全市招募，通过组织专家评审，经上海市脑卒中预防与救治服务体系建设领导小组工作会议审议，确定复旦大学附属华山医院、六院等10家医疗机构为上海市脑卒中临床救治中心，从而推动上海市脑卒中“预防-干预-救治”三级服务网络的建设，不断提高脑卒中诊断和救治能力，有效降低脑卒中病人的致残率和死亡率。

“脑卒中中心”概念提出不久后，赵玉武教授即走马上任，正式担任六院神经内科主任。后恰逢2015 年国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出“以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系”，这给常见慢性非传染性疾病综合防控模式提出了新的要求，也成为医疗联合体（以下简称“医联体”）建设的起源。

作为“上海市急性脑卒中临床救治中心”之一，六院由神经内科牵头，整合了脑血管影像、血管介入、神经外科、血管外科、急诊科、血管超声等相关学科，其中脑血管介入治疗是华东地区最早开展该业务的单位，相关成果获国家科技进步二等奖。由于该“中心”的综合实力、关键技术等达到了国内先进水平，被中国卒中学会授予“中国卒中联盟综合卒中中心（最高级别）”、被国家卫健委授予“高级卒中中心（最高级别）”。

“在进行脑卒中病人救治的过程中，我们越来越觉得脑卒中的特性决定了它是最适合开展医联体合作的疾病”，赵玉武解释。脑卒中的治疗包括急性期的救治（较多发生于三级医院）、迟缓期的康复治疗（较多发生于二级医院），以及社区的高危人群筛查、随访和干预。“脑卒中治疗是一个系统工程，不是哪家医院、哪个科室单打独斗就能完成的，必须依靠同质化的治疗体系，”赵玉武想到了依托医联体来打造“以脑卒中中心建设为依托的学科建设医联体”，在医联体主任谭申生教授和医院分管领导的大力支持下，大胆开始了脑卒中的医联体建设。

脑卒中医联体让成员单位之间的病人转诊更加方便，让医院之间的多中心临床研究合作更加畅通，也通过各种学术培训活动带动区域内医生诊疗水平的整体提升。仅经过1年多的建设，脑卒中医联体的成员已扩大至六院、上海市第八人民医院（以下简称“八院”）、上海交通大学医学院附属同仁医院、上海市奉贤区中心医院、上海市金山区中心医院、上海市普陀区中心医院、上海市松江区中心医院、上海市闵行区中心医院和上海市第五人民医院等9家医院，并联合多家社区卫生服务中心，为上海西南地区的脑卒中病人提供了优质的医疗保障。

脑卒中医联体每季度会组织成员单位的医生参加业务培训，培训的内容都是针对医生在临床和科研工作中遇到的一些实际问题，如科研思路的培养、疑难病例分析、课题项目的申报技巧等。通過搭建学术交流平台，促进各家医院之间的沟通，弥补院校教育中理论和实践脱节的不足，聚焦临床实践能力和科研操作能力的培养，为年轻医生的成长进步提供强大的学术和技术支撑，为推进医联体成员单位医疗质量的“同质化”奠定基础。

通过3年的努力，六院神经内科实现了脑卒中诊疗体系建设的一系列“从无到有”：与上海市医疗急救中心形成“120”联动机制，优化院内合作，分享最新的脑卒中急救知识；组织建设脑卒中专病、脑卒中危险因素筛查专题门诊；从神经内科病房中分离出20张床位单独成立了脑卒中病房；依托八院康复科，设立脑卒中康复病房（52张床位），进行专业化神经康复治疗；与医联体成员医院合作，已面向上海西南地区开展了5万余人的脑卒中高危人群筛查及随访，并建立了完整的患者数据库；自筹资金310余万，购买脑卒中研究设备并成立脑卒中实验室。

苦炼内功，提升诊疗技能

“神经系统疾病与很多学科不一样，往往不是仅靠机器设备检查就能明确诊断的，一定要结合医生个人的经验判断，一个好的神经内科医生一定要有非常强的临床诊断技能。”

赵玉武跟笔者分享了一个印象比较深的病例：曾有一个病人因感觉走路不适前往医院检查，在找到赵玉武之前已经在多个科室看过门诊，头部、颈椎、腰椎等的各种影像检查都已做过，但仍查不出原因。病人走路时的剪刀步态引起了赵玉武的关注，他让病人躺在床上，用小锤一敲，发现病人膝跳反射很高，说明肌肉张力很高，这是典型的脊髓损害、脊髓变性的症状，他终于给了病人一个明确的诊断。这个病例让赵玉武触动很大，“这个病人跑了这么多次医院，看了这么多医生，居然都没有人让他躺下来用小锤敲敲做个查体。各种仪器设备固然能够帮助医生辅助诊断，但医生不能仅仅依靠这些设备，一定要提升自己的诊断技能！”

2014年，赵玉武担任六院神经内科主任后，结合学科优势特色，重新对六院神经内科的重点发展方向进行了梳理。从以脑血管病的诊治为主，调整为脑血管病、糖尿病相关神经系统疾病、癫痫、认知功能障碍（痴呆）、周围神经肌病、神经系统变形性疾病等6个亚专业齐头并进，并尤其重点关注糖尿病性脑血管病和周围神经肌病。

糖尿病性脑血管病是糖尿病患者易发的脑血管疾病，其临床特点是脑梗死、脑血栓形成等缺血性病变较出血性病变更多。脑梗死病人中，大约30%的人是同时患有糖尿病的；而临床通过对急性期脑血管病人的血糖筛查，发现约40%的病人同时伴有血糖升高的症状。“这提示我们注意两点：一方面，糖尿病可能是引发缺血性脑血管病的一个重要危险因素；另一方面，得了脑梗死的病人可能会诱发血糖升高，这会进一步危害脑血管的健康。”

顺着这一思路，赵玉武带领研究团队进行了持续深入的研究。通过动态监测入院病人的血糖和脑梗死面积的变化，结合临床基础研究，对相关机制进行了大胆的探索性研究。近3年科室获国家自然科学基金项目6项，先后完成了“脑梗死急性期的血糖管理”、“糖尿病与认知功能的相关性”、“血糖波动对脑梗死预后的影响”等基础与临床研究，并提出了“低血糖后葡萄糖再灌注性脑损伤”概念，引起了学术界的关注。在中国医学科学院刚刚公布的科技影响力排行榜中，科室影响力由过去的全国百名之外上升为第52位、上海市第7位，并進入了良性循环的快速发展轨道。

潜心科研，向医学难题宣战

周围神经肌病是神经内科诊断比较棘手的一类疾病，因疾病的发生与遗传、代谢等多种因素相关，但临床诊断的手段却十分有限，尽管发病率不低，但常常难以诊断明确，最终就被笼统地定性为“神经肌肉疾病”。这类疾病中也包括许多罕见病，比如因“冰桶挑战”公益游戏而被大众渐渐熟悉的“渐冻人”就是其中之一。

“之所以选择做神经内科医生，就是因为觉得神经科学中，未知的领域最多，如果用心去探索，会发现很多问题，也可能会找到许多有趣的答案，”从立志做好神经内科医生的那天起，赵玉武就做好了迎接各种挑战的准备，也对医学上的“探险”充满了热情。

以“渐冻人”为例，它虽是罕见病，但给患者、及其家庭与社会带来沉重的负担，目前这类疾病还没有攻克，仍缺乏有效的治疗。“但前路越渺茫，就越需要有人做那个探险家，不能让患者失去希望。面对这样的患者，我们医生能做的是尽力拖住他们离开的脚步。”

虽然研究有时也会进入瓶颈，好像拳头打在棉花上。但在疾病研究上，赵玉武把困难当作机遇，从未放慢研究的进程。医学如逆水行舟，此时没有进展不代表彼时没有，周围水流倒退，不代表没有前进。“尝试了，有可能失败，也有可能成功；不尝试，一定是失败的。

带着这份坚定的信念，六院神经内科在周围神经肌病方面开展了一系列新业务及基础和临床研究，并建立了分子生物学及神经病理实验室，组建了周围神经肌病亚专业学术团队，先后开展了周围神经肌病的病理活检、基因诊断等新技术，尤其在运动神经元病的病因研究方面走在了全国前列。由于科研成绩突出，周围神经肌病亚专业负责人入选上海市优秀青年人才培养计划。

近年来，六院神经内科无论是临床还是科研均取得了长足的进步，形成了亚专业相对齐全而又有一定特色的综合神经内科，相信未来一定会有更快速的发展。