穴位注射对全膝关节置换术后芬太尼镇痛效果的影响

师小伟,彭生,沈卫东



穴位注射对全膝关节置换术后芬太尼镇痛效果的影响

师小伟1,彭生1,沈卫东2

(1.上海市第七人民医院,上海 200137;2.上海中医药大学附属曙光医院,上海 200020)

观察穴位注射地佐辛对全膝关节置换术后芬太尼镇痛效果的影响。将60例患者随机平均分成观察组和对照组。手术开始前15 min观察组在手术同侧足三里穴注射地佐辛5 mg,对照组静脉注射地佐辛5 mg。术后均采用芬太尼静脉自控镇痛。观察两组术后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛视觉模拟评分(VAS)、镇静程度评分(Ramsay评分),芬太尼累积消耗量和不良反应发生情况。术后观察组6 h、12 h的VAS及Ramsay评分均低于对照组(P＜0.05),48 h内芬太尼累积消耗量少于对照组(P＜0.05)。观察组术后拔管躁动、恶心呕吐、头晕嗜睡发生率低于对照组(P＜0.05)。穴位注射地佐辛对全膝关节置换术镇痛效果好,能明显减少术后静脉自控镇痛芬太尼的用量和不良反应。

针刺镇痛;水针;针药并用;地佐辛;芬太尼;预防性镇痛;全膝关节置换术

全膝关节置换手术创伤大,术后剧烈疼痛不利于早期关节功能锻炼,因此有必要进行有效的术后镇痛。阿片类药物芬太尼是控制术后中重度疼痛的主要药物,但恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应随之而来,且具有剂量相关性[1-2]。地佐辛是新型阿片受体混合激动拮抗剂,主要激动k受体,镇痛效果与吗啡相当[3],但镇痛维持时间较短且镇静作用强[4]。有报道显示穴位注射镇痛持久效果确切且不良反应少[5],本研究观察足三里穴位注射地佐辛对全膝关节置换术后芬太尼镇痛效果的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象选择60例在全身麻醉下择期行全膝关节置换术的患者,采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组,每组30例。观察组中男15例,女15例;平均年龄(67±5)岁;平均体重(52±8)kg。对照组中男14例,女16例;平均年龄(68±6)岁;平均体重(53±6)kg。研究前经医院伦理委员会批准并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①年龄40～80岁,体重45～75 kg,性别不限;②美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级。

1.3 排除标准

①有镇痛药过敏史、慢性疼痛史或药物和酒精滥用史,精神疾病史,晕针史;②足三里穴位有疤痕或皮肤疾病患者。

2 治疗方法

2.1 麻醉方法

两组均不用术前药。患者入手术室后监测心电图、无创血压、脉搏、血氧饱和度。全身麻醉诱导顺序为静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2mg/kg、丙泊酚l～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg,面罩手控呼吸2 min肌松完全后气管插管。麻醉维持为吸入2%～3%七氟醚,50%N2O-O2混合气体,间断静脉注射顺式阿曲库铵完成手术。

2.2 镇痛方法

2.2.1 观察组

手术切皮前15 min,足三里穴位注射地佐辛5 mg。患者取仰卧位,用5号细针头注射器抽取地佐辛5 mg(扬子江药业集团生产,批号17051021),安尔碘消毒液消毒手术同侧足三里穴皮肤,针头垂直皮肤快速刺入 1.5～2.0 cm,回抽针栓确定无回血后将药液注入,快速拔针,干棉签按压1 min。

2.2.2 对照组

手术切皮前15 min静脉注射地佐辛5 mg。手术结束前30 min连接电子镇痛泵(美国百特公司AP-Ⅱ型电子输注泵),持续输注剂量为1 mL/h,单项自控镇痛剂量为1 mL,锁定时间为15 min。镇痛泵的配置方法为芬太尼20mg/kg(宜昌人福药业有限公司生产,批号2120204)加0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。术后任何时间VAS评分＞7分单次静脉注射芬太尼50mg。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察患者拔管后躁动情况,采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价术后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛程度。VAS评分标准:0分为无痛,10分为无法忍受的剧痛。采用Ramsay评分评价术后6 h、12 h、24 h和48 h镇静程度。Ramsay评分标准:1分为不安静、烦躁;2分为安静、合作;3分为嗜睡,能听从指令;4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态、呼唤不醒。记录48 h内芬太尼累积消耗量和不良反应发生情况。

3.2 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组检验;计数资料以百分率表示,组间比较采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

3.3.1 两组手术一般指标比较

两组患者手术一般指标比较差异均无统计学意义(＞0.05)。详见表1。

3.3.2 两组术后镇痛镇静效果比较

观察组患者6 h、12 h的VAS及Ramsay评分均低于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。详见表2。

表1 两组手术一般指标比较

表2 两组术后镇痛镇静效果比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.3.3 两组术后芬太尼累积消耗量和不良反应发生率比较

观察组48 h内芬太尼累积消耗量与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。观察组不良反应发生率与对照组比较差异均有统计学意义(＜0.05)。两组均无呼吸抑制反应发生。详见表3。

表3 两组术后芬太尼累积消耗量和不良反应发生率比较

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

全膝关节置换手术创伤大,术后切口疼痛严重。疼痛刺激还可诱发机体一系列神经内分泌和代谢改变,严重影响患者的休息、恢复和功能锻炼[6-7]。手术激发创伤组织C纤维传入,通过脊髓后角感受伤害性递质的释放激活NMDA(N methyl D aspartate)受体,从而提高中枢神经系统致敏的活性[8],而早期的术后伤口痛是发生慢性病理性疼痛的重要信号。预防性镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定措施,防止外周和中枢神经敏感化,达到减少或消除伤害性刺激引起疼痛的目的[9],大量实验证实预防性镇痛能减轻术后疼痛,减少镇痛药用量,促进术后康复[10]。

芬太尼是术后中重度疼痛治疗的常用药物,镇痛效果确切[11],但大量应用具有呼吸抑制、恶心呕吐、过度镇静等并发症且发生率较高,芬太尼还具有剂量依赖性,反复使用可产生欣快感和成瘾性[12],降低了患者术后镇痛的安全性和满意度。地佐辛是混合型阿片受体激动拮抗剂,主要激动k受体,镇痛效果确切,但临床试验中仍观察到类似其他阿片类镇痛药的不良反应,如头晕、恶心等,也有研究报道与静脉注射地佐辛相关的急性呼吸抑制。穴位注射是在中医辨证施治理论的指导下,小剂量的中药或西药注入穴位内来达到治愈疾病的一种疗法[13]。

地佐辛静脉注射15 min起效,因此两组切皮前15 min应用地佐辛。研究显示不同剂量的地佐辛单次静脉注射中,5 mg镇痛效果确定而不良反应少[14],本研究也参考应用5 mg地佐辛单次静脉注射作为预防性镇痛的剂量。结果显示穴位注射地佐辛预防性镇痛不影响患者的苏醒时间、拔管时间,而且减少拔管期躁动,有益于维持老年全髋关节置换术患者围拔管期的血流动力学稳定。对照组拔管后3例躁动,给予芬太尼50mg静脉注射后好转,提示可能与镇痛不全有关。骨科术后12 h内是疼痛高峰期,本研究结果显示观察组12 h内镇痛和镇静效果优于对照组,且芬太尼消耗量明显减少,提示穴位注射地佐辛预防性镇痛效果好且作用时间长,减少了术后镇痛对芬太尼的依赖。不良反应方面,观察组恶心呕吐、头晕嗜睡发生率低于对照组,且症状较轻,不需用药即可自行缓解,未发生其他不良反应,考虑与穴位注射减轻地佐辛的不良反应同时减少芬太尼用量,从而减少芬太尼导致的不良反应有关。

穴位是周围神经同其伴行血管形成的神经血管束发出分支进入组织的进入点[15]。而穴位注射法是通过对这些点进行针刺的基础上,加用小剂量的药物,使其短时间内产生比常规剂量药物静脉注射等强或更强的药效[16]。穴位注射与现代医学有机结合,源自中医针灸学,以经络为基础,以中医基础理论为指导,是针刺镇痛的延伸,操作简便,患者耐受性好[17-18]。针刺穴位起效快,镇痛明显,其机制可能为穴位刺激后提高了体内镇痛物质5羟色胺和b内啡肽的释放,激活了内源性镇痛系统中枢[19-20],同时穴位刺激放大了药物的镇痛效果,并使镇痛效应持续较长时间[21]。穴位注射镇痛药物疗法已从辅助性措施逐渐升级为一种临床镇痛手段[22]。足三里为足阳明经穴,针刺足三里具有良好的镇痛效果,特别是在治疗炎性痛方面疗效显著[23]。膝关节置换手术术后除了刀口痛还有炎症因子释放导致的炎症性疼痛。足三里穴位注射镇痛药地佐辛正好发挥药物镇痛,穴位增效,针刺镇痛和抑制炎症四效叠加,可能是本研究镇痛效果良好的原因。

综上所述,穴位注射地佐辛预防性镇痛可增强全髋关节置换手术芬太尼的镇痛效果,减少芬太尼术后镇痛用量和不良反应发生率,值得临床应用。

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Influence of Acupuncture Point Injection on the Analgesic Effect of Fentanyl After Total Knee Replacement

1,1,2.

1.200137,; 2.200020,

To investigate the impact of acupuncture point injection of dezocine on the analgesic effect of fentanyl after total knee replacement.Sixty patients were randomized to observation and control groups. The observation group received injection of 5 mg dezocine into point Zusanli (ST36) ipsilateral to the operation and the control group, intravenous injection of 5 mg dezocine, at 15 min before surgery. Fentanyl was used for intravenous patient-controlled analgesia in both groups after surgery. The Visual Analogue Scale (VAS) score, the Ramsay Sedation Scale (RSS) score, cumulative fentanyl consumption and adverse fentanyl reactions were recorded in the two groups at 6, 12, 24 and 48 hrs after surgery.The VAS score and the RSS score were lower in the observation group than in the control group at 6 and 12 hrs after surgery (＜0.05). Cumulative fentanyl consumption was lower in the observation group than in the control group within 48 hrs after surgery (＜0.05). The postoperative occurrence rates of extubation agitation, nausea and vomiting, dizziness and somnolence were lower in the observation group than in the control group (＜0.05).Acupuncture point injection of dezocine has a good analgesic effect in total knee replacement. It can significantly reduce the postoperative dosage of fentanyl for intravenous patient-controlled analgesia and adverse reactions.

Acupuncture analgesia; Acupuncture point injection; Acupuncture medication combined; Dezocine; Fentanyl; Preventive analgesia; Total knee replacement

1005-0957(2018)08-0928-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.08.0928

2018-02-26

师小伟(1979—),男,主治医师,硕士,Email:sxwhhht@hotmail.com