基于发育理论的针刺联合康复训练治疗坐位障碍脑瘫RCT研究

张洪,邓鸿,母晓明,艾双春,郭洪科



基于发育理论的针刺联合康复训练治疗坐位障碍脑瘫RCT研究

张洪1,邓鸿2,母晓明2,艾双春3,郭洪科4

(1.绵阳市第三人民医院(四川省精神卫生中心),绵阳 621000;2.绵阳市404医院,绵阳 621000;3.绵阳市中医院,绵阳 621000;4.绵阳市中心医院,绵阳 621000)

观察基于发育理论的针刺联合康复训练治疗坐位障碍脑瘫的疗效,为按照不同发育阶段给予相应的针刺治疗坐位障碍脑瘫的应用提供依据。采用多中心随机对照试验(RCT)的方法,将160例脑瘫患者随机分为治疗组和对照组,每组80例。治疗组采用基于发育理论的针刺疗法配合常规康复训练方案,对照组釆用常规的针刺疗法配合常规康复训练,两组均在治疗前、治疗1个月、治疗2个月,分别用粗大运动功能评估量表中坐位20项和表面肌电图(SEGM)检测患者背阔肌和腹直肌中的RMS(均方根值)平均值和平均功率频率(MPF),并进行疗效比较。两组患者治疗后粗大运动功能评估量表GMFM-B区20个项目和表面肌电图中背阔肌和腹直肌的RMS(均方根值)平均值、平均功率频率(MPF)平均值均较治疗前有明显提高(＜0.05);治疗组的疗效明显优于对照组(＜0.05)。说明患者在坐位态下躯干伸肌群的肌肉收缩激活(或募集)速率增快。在运动过程中能动员更多的运动单位参加运动,使得其抗重力伸展和自主活动的能力得到明显增强,坐位平衡能力提高。基于发育理论的针刺方案早期治疗脑瘫的临床疗效明显高于对照组,说明按照不同发育阶段给予相应的针刺治疗方案能有效提高脑瘫的运动水平及坐位平衡能力。

针刺疗法;脑性瘫痪;肌电描记术;表面肌电图;发育理论

脑性瘫痪,简称脑瘫,是指出生前到出生后发育时期非进行性脑损伤导致的综合征,大多表现为中枢性运动障碍及姿势异常,可伴随或不伴随智力、言语、心理等方面的障碍[1]。据调查统计,目前我国脑瘫患者大约有600多万,并且每年都有新增脑瘫患者4～5万,给家庭和国家带来沉重负担[2]。针刺目前已广泛用于脑瘫的临床治疗且有较好的临床疗效和经济、社会效益。但目前针对脑瘫的针刺治疗均存在一定不足,如治疗方案不规范,治疗方案缺乏与病情相对应的变化,缺乏有关针灸治疗脑瘫的大样本、设计科学、高质量的研究等。这些缺点都严重阻碍了针刺治疗脑瘫的临床应用和研究。此外,以往针刺治疗脑瘫的临床研究未能体现出“早期诊断、早期治疗”的治疗原则[3],不符合现代脑瘫治疗的一般原则。本课题基于脑瘫患者的基本发育理论,制定出一套相应的针刺治疗方案,对早期诊断的有坐位功能障碍的脑瘫患者按照不同发育阶段坐、爬、站进行有针对性的针刺治疗,并与常规头针针刺治疗方案作为对照,展开大样本、多中心的随机对照临床研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

160例患者均为2013年6月至2016年12月绵阳市第三人民医院、绵阳市中心医院、绵阳404医院和绵阳市中医院脑瘫患者。采用SAS统计分析软件PR0CPIAN过程,给定种子数,block-9,center-rand- 10,产生160例受试者分两个组的区组随机安排,分别为治疗组和对照组,每组80例。4个中心随机分配连续的40个流水号,即001〜040、041〜080、081〜120、121〜160。采用完全随机分配方案的隐藏方法,即按顺序编号、密封、装入牛皮信封内。在病例报告表中附上牛皮信封,符合准入标准的患者准备入组时,临床医师依次把编码病例报告表中的信封打开,依照信封中的随机分组安排,将患者分到相应的组别。治疗组80例,有76例完成整个研究过程(有4例脱失);对照组80例,有70例完成整个研究过程(脱失10例)。治疗组76例中男45例,女31例;年龄最小6个月,最大1岁,平均(7.1±0.9)个月;病程最短1个月,最长10个月,平均(5.0±1.9)个月。对照组70例中男38例,女32例;年龄最小6个月,最大11个月,平均(6.5±1.0)个月;病程最短10 d,最长8个月,平均(5.6±2.4)个月。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会纪要制订的脑瘫西医诊断标准[4];②有坐位功能障碍的患者;③年龄为6个月至1岁;④粗大运动功能分级评定为Ⅳ级;⑤患者家长自愿受试,签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①患者无法耐受针刺者;②合并血友病、白血病、严重感染患者;③合并癫痫并未完全控制者。

1.4 剔除及脱落标准

①患者依从性差,不遵医嘱者;②在治疗期间患者症状加重者或因其他疾病发作,无法完成治疗者;③中途改用其他治疗方法者;④受试者自行退出研究。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 基于发育理论的针刺疗法

采用安迪牌不锈钢毫针(0.35 mm×25 mm)。坐位功能障碍者,取脾俞(双)、肾俞(双)和命门、脊中;肘支撑、手支撑不能者,取曲池(双)、外关(双)、合谷(双);爬行时双下肢力量不足、站立不能者,取伏兔(双)、梁丘(双)、足三里(双)、阴陵泉(双)、血海(双)、悬钟(双)。患者选取卧位,固定好体位,穴位皮肤常规消毒。术者手持毫针直刺进针,采用捻转进针法,进针深度10～20 mm。得气后接电针仪,频率3～5 Hz,电针强度以患者能忍受为度,留针30 min。取针时注意观察针刺部位有无出血,有无漏针。每日1次,周日休息,60 d为1个疗程。

2.1.2 康复训练

训练师根据脑瘫类型、肌力、肌张力情况确定坐位训练内容,进行一对一训练,每次15 min,每日2次,每周5次。坐位训练内容包括①扶坐训练;②盘腿坐训练;③侧腿坐训练;④长腿坐训练(用于膝关节紧张者,强化膝关节的伸展能力);⑤坐位平衡训练;⑥椅上凳上训练;⑦俯卧手支撑训练。

2.2 对照组

2.2.1 常规针刺疗法

采用安迪牌一次性不锈钢毫针(型号为0.35 mm×25 mm)。采用国际标准化头针,主穴取顶颞前斜线;配穴取顶旁1线、顶旁2线、颞前线、枕下旁线。每次主穴必选,配穴根据患者症状酌情选取1～2个,两侧交替使用。家长坐立椅上一手把患者抱在怀中,另外一手固定好头部,穴位皮肤常规消毒。治疗师手持毫针与头皮呈15°角快速斜刺进针,针刺深度为10～12 mm,同时快速捻转30 s。在头皮针上接电针仪,频率3～5 Hz,强度以患者能忍受为度,留针30 min。取针时注意观察针刺部位有无出血,有无漏针,同时注意按压。每日1次,周日休息,60 d为1个疗程。

2.2.2 康复训练

同治疗组康复训练。

2.3 注意事项

所有操作医生经统一培训保证操作标准,治疗前充分了解患者身体状况,患者因紧张、害怕、哭闹者,应安慰患者情绪;操作时柔和,提插均匀,不要强力提插捻转。一定要按规定控制好针刺深度与角度,以防伤及重要组织。

2.4 可能并发症及处理

在针刺过程中,有极少患者可能出现晕针、弯针和滞针、血肿等,其处理按针刺并发症常规操作处理。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组在治疗前、治疗30 d、治疗60 d采用粗大运动功能评估量表(GMFM)评定患者运动功能,采用加拿大Thought公司生产04(Flexcomp infiniti)型10通道表面肌电分析系统检测背阔肌、腹直肌表面肌肉肌电信号变化以及治疗师治疗30 d、治疗60 d后记录不良反应报告。GMFM评定均由各分中心一位医师进行,GMFM评价法坐位共20项评定指标。每项指标根据动作完成的程度评分,采用4级评分法,0分为完全不能做;1分为开始做(完成不到10%);2分为部分完成(完成l0%～99%);3分为全部完成。表面肌电分析系统检测通过专业技师指导患者作规定动作,对坐位训练时记录背阔肌、腹直肌RMS(均方根值)平均值、平均功率频率(MPF)平均值。腹直肌检测放在平行前正中线,肚脐旁开2寸处;背阔肌检测放在平行后L4-5椎间隙中点,旁开2寸处,电极的走向与肌纤维平行。患者取仰卧位,治疗师用患者各自喜爱玩具在其视野前上方45°处逗引,患者会尽力伸直躯干抢夺玩具,这样诱发患者自主产生躯干抗重力伸展运动,电脑同步连续记录背阔肌、腹直肌肌电信号,采集时间为10 s,通道采样频宽为l0～350 Hz。用光纤将原始信号传输至电脑并储存。治疗过程中治疗师和家属仔细观察有无晕针、滞针、弯针、血肿等。出现晕针时监测患者呼吸、脉搏、心率、血压等。

3.2 统计学方法

所有数据均采用SPSS11.0软件进行统计分析,计量资料符合正态分布,组内自身前后比较采用配对检验,组间比较采用独立样本检验;计数资料组间比较用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后GMFM评分比较

由表1可见,两组治疗前GMFM评分比较差异无统计学意义(＞0.05);两组患者治疗30 dGMFM评分较治疗前均有所增加,差异具有统计学意义(＜0.05);治疗60 d,两组患者GMFM评分与治疗前比较差异均具有统计学意义(＜0.01);两组治疗30 d和治疗60 dGMFM评分组间比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。

3.3.2 两组治疗前后MPF、RMS平均值比较

由表2可见,两组治疗前MPF、RMS平均值比较差异无统计学意义(＞0.05);两组患者治疗30 d后MPF、RMS较治疗前均有所增加,差异具有统计学意义(＜0.05);两组患者治疗60 d后MPF、RMS与治疗前比较差异均具有统计学意义(＜0.05);两组治疗30 d和治疗60 dMPF、RMS比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表1 两组治疗前后GMFM评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05,2)＜0.01;与对照组比较3)＜0.05

表2 两组治疗前后MPF、RMS平均值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4 不良反应

对照组不良反应主要有晕针2例,滞针2例,血肿1例,不良反应发生率为7.1%;治疗组不良反应为晕针3例,滞针2例,血肿1例,不良反应发生率为7.9%。

4 讨论

脑瘫是儿科常见的疾病之一,据报道目前我国脑瘫患病率约为千分之二[5],[6]残疾。早期诊断显得特别重要,一般我们把出生后6～9个月内诊断明确,叫早期诊断。早期诊断主要根据病史和特征,结合头颅CT或MRI、脑电图、体感诱发电位等检查,文献报道,脑瘫患者头颅CT异常率为97.8%,2～6个月体感诱发电位异常率为71.43%[7-8]。如果患者在脑瘫早期就明确诊断,尽早开始被动训练,此时痉挛和畸形还没发生,让患者各个关节充分保持活动,最好达到正常的极限。同时,1岁以内的孩子脑细胞分化尚未完全,背阔肌、腹直肌、四肢肌尚未完全发育好,有很大的可塑性[9],及早针刺和加强康复训练,是预防残疾、恢复机体功能的有利时机。

坐位平衡功能是指人体在坐位状态下维持身体直立姿势的能力,儿童坐位姿势运动发育是卧位与立位的中间体位,坐姿首先是全前倾(新生儿期),其次是半前倾(2～3个月)、扶腰坐(4～5个月)、拱背坐(6个月)、直腰坐(7个月),最后是扭身坐(8～9个月),平衡是关键,是抗重力伸展以及相关背阔肌、腹直肌、四肢肌等肌群发育的过程。坐位时需要腰背肌和腹直肌协同收缩,加强腹直肌和腰背肌肌力训练,为了防止患者向后方倾倒,改善患者双手后方支撑坐位,促进不同坐姿平衡的建立[10]。坐位障碍脑瘫患者由于前方、侧方、后方平衡反应未发育完成,分别无法完成拱背坐、直腰坐、扭身坐,要完成上述运动,康复治疗师训练背阔肌、腹直肌、四肢肌等肌群显得特别重要,训练师根据脑瘫发育坐姿特点,结合肌力、肌张力、脑瘫类型等情况,有针对开展如扶坐、盘腿坐、侧腿坐、长腿坐、椅上凳上、俯卧手支撑等坐位平衡训练,坐立训练可以协调躯干主动肌和其他肌群,为其他肢体活动打下基础[11]。

小儿脑瘫属于中医学“五软”“五迟”范畴,多由于先天不足,肝肾亏虚,加之后天调护不当,经络脏腑功能失常,气血运行不畅,筋骨失养,髓海失充[12],故针刺时以调补脾肾、疏通气血为主。同时,根据脑瘫患者的基本发育特点,制定出一套相应的针刺治疗方案,根据“早期诊断、早期治疗”的原则,对早期诊断的有坐位功能障碍的脑瘫患者按照不同发育阶段坐、爬、站进行有针对性的针刺治疗,坐位功能障碍者,取脾俞健脾益气,肾俞补肾,命门、脊中有温补脾肾作用,因脾主肌肉、四肢,肾主骨生髓;肘支撑、手支撑不能者,曲池、外关、合谷为手阳明经穴位;爬行时双下肢力量不足、站立不能者,伏兔、梁丘、足三里为足阳明经穴位,阳明为多气多血之经,“治痿独取阳明”之意。阴陵泉、血海为脾经腧穴,有健脾除湿、调理气血作用。悬钟又名绝骨,为八会穴之髓会,主治足缓难行、脚弱无力。

坐位平衡功能是脑瘫患者最重要的粗大运动功能之一,GMFM目前广泛用于评价脑瘫患者的粗大运动功能及判断治疗前后的疗效[13],我们研究选取粗大运动功能评估量表B区(坐位20项),由治疗前后结果分析,无论是治疗组还是对照组,针刺治疗小儿脑瘫都有一定疗效,但治疗组优于对照组。GMFM缺点是评判者主观因素比较大,不能量化肌肉功能状态,表面肌电图可对治疗疗效进行量化。表面肌电图是一种简单、无创、容易被患者接受的检测手段,并且也是一种生物反馈治疗技术[14],在康复医学的神经肌肉疾病诊断、肌肉功能评价等方面均有重要的实用价值[15],指导临床康复治疗师对患者有针对性训练。此次研究我们使用表面肌电图中RMS和MPF两项指标来反映治疗前后脑瘫患者神经肌肉的活动变化。RMS数值变化与肌肉的收缩力大小有关。MPF高低与外周运动单位动作电位的传导速度,参与活动的运动单位类型以及同步化程度有关,也是反映局部肌肉疲劳的客观指标[16-17]。背部的背阔肌和腹部的腹直肌在躯干的抗重力伸展运动中是重要的主动肌,卫杰等[18]的实验验证,用sEMG检测腰背部的背阔肌和腹部的腹直肌表面肌电信号值稳定性及重复性较好,在量化评估患者坐位状态方面具有一定的可靠性。本研究显示,两组患者经过60 d治疗后,背阔肌和腹直肌的RMS平均值、MPF平均值都比治疗前有明显提高,说明患者在坐位状态下躯干伸肌群的肌肉收缩激活速率增快,在运动过程中能动员更多的运动单位参加运动,使得其抗重力伸展、自主活动的能力和抗疲劳能力得到明显增强,促进患者躯干的稳定性,提升了整体运动功能,坐位平衡能力提高。治疗组和对照组治疗30 d和治疗60 d后,背阔肌和腹直肌的RMS平均值、MPF平均值,组间比较差异有统计学意义。

本研究证实,基于发育理论的针刺加早期康复治疗坐位障碍脑瘫者,坐位平衡能力的改善优于常规的针刺康复疗法,说明按照不同发育阶段给予相应的针刺治疗方案有一定优越性。

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Acupuncture Based on Development Stage Theories plus Rehabilitation Training for Sitting Dysfunction in Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial

1,2,-2,-3,-4.

1.’(),621000,; 2.404,621000,; 3.,621000,; 4.,621000,

To observe the therapeutic efficacy of acupuncture based on the development stage theories plus rehabilitation training in treating sitting dysfunction in cerebral palsy, and to provide evidence for using acupuncture to treat cerebral palsy with sitting dysfunction in different development stages.By using a multicentered randomized controlled trial (RCT) design, 160 cerebral palsy patients were randomized into a treatment group and a control group, with 80 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture therapy based on the development stage theories plus rehabilitation training, while the control group was intervened by ordinary acupuncture plus conventional rehabilitation training. Before the treatment, and respectively after 1-month and 2-month treatment, the 20 items of sitting position in the Gross Motor Function Measure (GMFM) and surface electromyogram (SEGM) were adopted to detect the mean value of root mean square (RMS) value and mean power function (MPF) of latissimus dorsi and rectus abdominis, and the therapeutic efficacies were compared.After the treatment, the scores of the 20 items in the dimension B of GMFM, and the mean value of RMS and MPF of latissimus dorsi and rectus abdominis in SEGM readings increased significantly in both groups (＜0.05). The therapeutic efficacy of the treatment group was markedly superior to that of the control group (＜0.05). The results indicated that the contraction trigger rate or loading rate of the extensors increased in sitting position and more motor units were able to participate in movement, which allowed the anti-gravity stretch and autonomic activity to be strengthened, so was the balance function in sitting position.Compared with the control group, the acupuncture protocol based on the development stage theories can produce a more significant clinical efficacy in treating early-stage cerebral palsy, suggesting that acupuncture based on different stages of development can effectively enhance the motor function and sitting balance ability in cerebral palsy.

Acupuncture therapy; Cerebral palsy; Electromyography; Surface electromyogram; Development stage theories

1005-0957(2018)08-0904-05

R246.4

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.08.0904

2018-02-25

四川省卫计委科研课题(130453)

张洪(1967—)男,主任医师,主要从事神经精神康复方面研究,Email:378355920@sina.com