某院万古霉素临床使用合理性分析

王明明，朱志会，楚建杰，赵 先，王婧雯，文爱东*

(1.空军军医大学附属西京医院，西安 710032；2.北京军区北戴河疗养院药剂科，秦皇岛 066100)

万古霉素属于三环糖肽类抗生素，对多种革兰阳性菌有杀菌活性，对葡萄球菌，特别是对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌和肠球菌具有抗菌作用[1]，是目前治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的一线用药[2-4]。为了解某三甲医院万古霉素的临床使用情况，笔者回顾性分析了医院2017年1～6月363例使用万古霉素的住院患者病历，以期为万古霉素的临床合理使用和监管提供依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 利用医院信息系统(嘉和电子病历平台)调取医院2017年1～6月使用万古霉素(稳可信)的住院患者病历363份，记录患者基本情况(科室、年龄、性别)、临床诊断、用法用量、治疗结果、使用前病原学送检、联合用药、血药质量浓度检测和不良反应发生率等。

1.2研究方法

1.2.1万古霉素应用合理性评价标准 参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》、《万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)》、美国疾病预防和控制中心(CDC)和美国医院感染控制实践顾问委员会(HICPAC)公布的《万古霉素合理使用指南》、第17版《新编药物学》及万古霉素药品说明书等[1，5-7]，进行用药适宜性和合理性评价，采用Excel 2013软件进行数据汇总和统计分析。

1.2.2评价指标 (1)药物利用合理性评价指标[8-9]：根据药物利用指数(DUI)评估药物利用合理性：DUI>1 提示使用不合理，存在药物滥用倾向；DUI≤1提示使用基本合理。(2)用药适宜性评价指标：评价使用万古霉素的适应证、用法用量、溶媒、疗程和联合用药等方面的适宜性。(3)使用前病原学送检情况：统计患者微生物检验样本送检率、按照药敏试验结果选择用药率和病原学检查结果。(4)是否存在越级使用情况：万古霉素为特殊使用级抗菌药物，需由副高职称以上医师开具；特殊情况可越级使用小于24 h，并及时请副高职称以上医师签字确认。

2 结果

2.1患者基本情况 363例患者中，男性202例(55.65%)，女性161例(44.35%)；平均年龄48.37±21.46岁(最小年龄1 d，最大年龄89岁)；以41～65岁患者居多，占48.76%，见表1。

表1患者基本情况

Tab.1 General information of patients

2.2使用万古霉素患者科室分布 该院万古霉素使用科室分布较广，骨科最多(31.40%)。治疗用药为93.39%，预防用药为24.24%，预防用药病历多在骨科，见表2。

2.3万古霉素临床应用情况 363例患者万古霉素的给药剂量、疗程、给药途径、治疗效果及不良反应发生情况，见表3。

表2患者的科室分布

Tab.2 Distribution of patients in clinical departments

科室性质治疗/例预防/例合计/例构成比/%骨科961811431.40ICU8128322.87血液内科350359.64肾脏内科260267.16神经外科192215.79心血管外科171184.96消化外科161174.68眼科170174.68烧伤与皮肤外科7071.93神经内科5051.38消化内科5051.38整形外科5051.38呼吸内科3030.83泌尿外科3030.83中医科2020.55肝胆胰脾外科1010.28临床免疫科1010.28合计33924363100.00

表3万古霉素的临床使用情况

Tab.3 Clinical use of vancomycin

项目类别例数(%)剂量(治疗)3392 g·d-1(1 g,每日2次或0.5 g,每日4次)274(80.83)274(80.83)<2 g·d-1(多为0.5 g,每日3次)62(18.29)> 2 g·d-1(多为1 g,每日3次)3(0.88)剂量(预防)241.0 g16(66.67)0.5 g4(16.67)2.0 g3(12.5)1.5 g1(4.16)用药疗程/日363<7245(67.49)7～1482(22.59)>1436(9.92)给药途径363静脉滴注251(69.14)局部(骨水泥/眼内注射)98(27.00)腹腔注射14(3.86)治疗效果363治愈/好转344(94.77)无效/其他19(5.23)不良反应7皮疹6(85.71)恶心1(14.29)

2.4万古霉素药物利用情况 363例住院患者万古霉素总用药量为4 333.5 g，总用药时间为2 350 d，参照万古霉素注射给药的DDD值为2 g，计算DDDs=2 166.75，DUI=0.92，显示用药基本合理，不存在过度用药的现象。

2.5万古霉素药物联用情况 363例使用万古霉素患者中，146例联用其他抗菌药物，联用较多的是头孢哌酮钠/舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠和美罗培南，见表4和表5。

表4万古霉素与其他抗菌药物联用情况

Tab.4 Combined use of vancomycin with other antibacterials

联用情况例数构成比/%联用1种129 88.36联用2种149.59联用3种32.05合计146100.00

表5联合使用抗菌药物种类分布

Tab.5 Distribution of antibacterials types for combined use

药物分类品种例次青霉素哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4第一代头孢菌素头孢唑林 9头孢他啶/他唑巴坦 7第三代头孢菌素头孢哌酮钠/舒巴坦钠45头孢噻肟钠/舒巴坦钠 5头霉素类拉氧头孢 2碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠25美罗培南22比阿培南 5硝基咪唑甲硝唑 4喹诺酮类莫西沙星 4左氧氟沙星 2氨基糖苷类阿米卡星 2抗真菌药伏立康唑 9氟康唑 2

2.6病原学送检情况 339份治疗用药病历中，微生物送检283例(83.48%)，送检样本来自血液、痰液和伤口分泌物等。使用前送检病历为241例(71.09%)。283例病原学检查患者中，86例(30.39%)未检出病原菌，197例(69.61%)病原学检查呈阳性，排前3位的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和鲍曼不动杆菌，见表6。

表6197例患者微生物送检样本病菌学检查结果

Tab.6 Results of etiological examination for microbiological samples from 197 patients

病原菌例次构成比/%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌4020.30屎肠球菌2814.21鲍曼不动杆菌2613.20粪肠球菌168.12耐甲氧西林表皮葡萄球菌199.64肺炎克雷伯菌136.60金黄色葡萄球菌105.08溶血葡萄球菌105.08阴沟肠杆菌 73.55大肠埃希菌 63.05白色假丝酵母菌 63.05肺炎链球菌 52.54表皮葡萄球菌 42.03铜绿假单胞菌 42.03人葡萄球菌亚种 21.02纹带棒状杆菌 21.02产气肠杆菌 10.51近平滑假丝酵母菌 10.51黄曲霉菌 10.51

注：由于有同一患者感染多种致病菌，病原菌检出的总例次高于检出病原菌的病历数。

2.7处方医师权限及会诊情况 调研的363例病历中，均由具有高级专业技术职称的医师开具，并由医院成立的特殊使用级专家会诊库人员参与会诊。其中69例(19.01%)为药剂科临床药师参与会诊。

2.8血药质量浓度监测情况 363例病历中，血药质量浓度谷浓度监测27例(7.44%)，其中万古霉素血药质量浓度小于10 mg·L-1者21例，血药质量浓度为10～20 mg·L-1者6例。

2.9万古霉素用药适宜性评价 363例患者中，13例存在用药不适宜情况，其中用法用量不适宜较多(10例，76.92%)，7例肾功能不全未调整剂量，3例日剂量大于2 g，存在超剂量给药现象；联合用药不适宜病历2例，为万古霉素联合具有耳、肾毒性的氨基糖苷类药物；1例适应证不适宜，病原微生物送检提示为大肠埃希菌，仍单用万古霉素。

3 讨论

3.1科室分布 该院万古霉素使用病历较多的科室是骨科(31.40%)和ICU(22.87%)等，其中预防用药最多的科室为骨科18例(15.79%)。骨科病历中80例(70.18%)为关节外科关节置换术掺入骨水泥中应用，骨水泥加入万古霉素可在局部缓慢释放药物直接作用于病变部位，对骨科感染具有较好的治疗效果[10-11]。

ICU患者病情较重，感染诊断及病原学检查相对较明确，符合使用万古霉素的适应证。血液内科使用万古霉素多用于中性粒细胞缺乏伴发热合并肺炎患者。对于中性粒细胞缺乏伴发热，经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰阴性杆菌光谱抗生素，对有明确血培养革兰阳性菌阳性或确诊肺炎等情况可加用万古霉素[1]，血液内科有21例万古霉素联合用药亚胺培南西司他丁钠/美罗培南。

肾脏内科使用万古霉素多为用于腹膜透析相关性腹膜炎治疗，腹膜透析相关性腹膜炎严重者可导致患者退出腹膜透析，甚至危及生命，根据国际腹膜透析协会2010年的腹膜透析相关性感染指南建议针对G+菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素[12]，同时结合该院分泌物细菌培养为G+菌，且以耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌较多，因此使用万古霉素相对较多。中枢神经系统MRSA感染推荐首选万古霉素，其他科室使用万古霉素患者亦有相应用药指征。

3.2临床应用 万古霉素多以静脉滴注给药，成人常用量为1 g，12 h给药1次[13]，其在体内基本不代谢，所给剂量90%以原型经肾消除，对于肾功能不全的患者以血肌酐值为参考，调整剂量，一般采用单次剂量不变、延长给药间歇时间的方案。临床对于革兰阳性菌或MRSA引起的腹膜透析相关性腹膜炎选用万古霉素时推荐15～30 mg·kg-1，腹腔注射，3～5 d 1次[14]。本次调查结果显示，万古霉素的DUI值为0.92，说明万古霉素的使用剂量不存在滥用现象，但存在个别不适宜情况，有7例肾功能不全未调整剂量，3例日剂量大于2 g。

本次调查结果显示，万古霉素联合其他抗菌药物的比例为40.22%，多为病原菌尚不明确、单一抗菌药物不能控制的混合或重症感染(如ICU患者、脓毒血症及颅内感染等)，大部分联合抗革兰氏阴性菌药物，少部分联合抗真菌药物，其中联用较多的抗菌药分别是头孢哌酮钠/舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠和美罗培南。有2例与阿米卡星联用，对覆盖感染菌群虽有协同作用，但万古霉素和氨基糖苷类均有耳、肾毒性[15-17]，因此临床应谨慎使用。

3.3治疗药物监测 万古霉素谷浓度与感染治疗失败率和肾毒性相关性较强，是否常规开展万古霉素治疗药物监测持续争论多年[18-20]。中国万古霉素治疗药物监测指南推荐：对于一般成人患者，推荐万古霉素目标谷浓度维持在10～15 mg·L-1(推荐强度1，证据质量C)。对于严重MRSA感染的成人患者，建议万古霉素目标谷质量浓度维持在10～20 mg·L-1(推荐强度2，证据质量C)[18]。本次调研结果显示，不良反应7例(1.93%)，其中6例为皮疹，1例为胃肠道反应，未发现耳、肾毒性。万古霉素血药谷质量浓度监测27例(7.44%)，血药质量浓度小于10 mg·L-1者21例(临床疗效无效1例，其他均好转)，血药质量浓度为10～20 mg·L-1者6例。

3.4临床应用管理 万古霉素属于特殊使用级抗菌药物，临床应严格按照规定使用。本次调研结果显示，微生物标本送检率为83.48%，而使用前送检率为71.09%，低于国家要求(不得低于80%)。通常万古霉素使用前，未送检或未检出病原菌时，医生予以经验性抗感染治疗，疗效较好，一旦明确病原菌即根据药敏结果调整抗菌药。但有1例病原微生物送检提示为大肠埃希菌，仍单用万古霉素。

综上所述，该院万古霉素的临床使用基本合理；DUI值为0.92，不存在滥用现象，但存在个别用药不适宜现象及使用前微生物标本送检率偏低。因此，应加强万古霉素合理使用培训，持续开展万古霉素合理使用专项点评，及时纠正不适宜用药现象，以保障临床安全、有效、合理用药。