持续干预对腹股沟疝手术围术期应用抗菌药物的影响

缪 阳，张 婷，成 美，尹存林，王阿明

(盐城市第一人民医院药学部，盐城 224001)

腹股沟疝手术(包括腹股沟疝结扎术和腹股沟疝修补术)是外科常见的Ⅰ类切口清洁手术，围术期一般不主张预防用抗菌药物，但预防性使用抗菌药物的现象仍非常普遍[1-2]。自2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动启动后，我院采取一系列干预措施。为观察持续干预措施对围术期抗菌药物预防应用的影响，作者对腹股沟疝Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况进行调查分析，旨在为进一步完善抗菌药物管理提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 通过医院HIS系统，回顾性调查盐城市第一人民医院2013年1月～2016年12月腹股沟疝Ⅰ类切口手术出院患者病例1 099例，其中排除围术期治疗性使用抗菌药物的病例。

1.2方法 设计调查表，统计患者住院号、住院科室、主诊医师、姓名、年龄、手术名称及时间和抗菌药物使用情况等信息，对数据进行汇总分析，从抗菌药物使用指征、药物选择、给药时机、用法用量和用药疗程等方面来评价用药的合理性。

1.3评价标准 根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3]、《2012年江苏省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)[4]等，腹股沟疝Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，只有在手术范围大、时间长、污染机会增加或有感染高危因素如高龄糖尿病或免疫缺陷者等情况下才可预防用药；首次给药时间为术前0.5～1 h或麻醉开始时；手术超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1 500 mL，术中可追加1次；预防用药时间一般≤24 h，个别情况可延长至48 h；药物选择符合上述文件规定。

2 结果

2.1患者基本情况及抗菌药物使用率 见表1。由表1可知，2013～2016年我院腹股沟疝Ⅰ类切口手术患者抗菌药物的预防使用率由18.65%降至11.83%，其中联合用抗菌药物比例降至0%。

表1围手术期预防性使用抗菌药物使用率

Tab.1 Utilization rate of antibiotics prophylaxis during perioperative period

项目2013年2014年2015年2016年总例数(男/女)252(233/19)321(287/34)264(232/32)262(237/25)预防用药例数47574331使用率/%18.65 17.76 16.29 11.83 联合用药例数2400联合用药比例/%4.26 7.02 00

2.2抗菌药物用药时机及疗程 见表2。平均疗程降低至2.55±2.23 d。

2.3抗菌药物使用品种 2013年我院腹股沟疝Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种有10种，涉及第二代头孢菌素类、第三代头孢菌素类、头霉素类、青霉素+酶抑制剂、硝基咪唑类及大环内酯类等；经过持续干预整治后，2014～2015年基本不用大环内酯类，第一代头孢菌素类、第二代头孢菌素类选用比例显著增加；2016年用药品种减少为3种，主要为第一代头孢菌素类、第二代头孢菌素类及少数头霉素类，见表3。

表2围手术期预防性使用抗菌药物用药时机、用药疗程构成比

Tab.2 Constituent ratios of the timing of antibiotics for prophylaxis and treatment courses during perioperative period

项目2013年(n=47)例数构成比/%2014年(n=57)例数构成比/%2015年(n=43)例数构成比/%2016年(n=31)例数构成比/%用药时机术前0.5～1 h48.511322.812251.162374.19术前>1 h2042.551526.321023.26516.13术前未用术后用2348.942950.881125.5839.68用药疗程≤24 h919.151831.581944.191858.06>24～48 h48.5158.7749.3026.45>48 h3472.343459.652046.51 1135.48平均疗程/d4.36±3.023.67±2.122.84±2.382.55±2.23

2.4抗菌药物不合理用药情况 见表4。由表4可知，经过持续干预后，2016年各项不合理用药情况均得到显著改善，但无指征用药及药物选择不合理问题仍占所有预防用药病例的50%左右，有待继续改进。

表3围手术期预防性使用抗菌药物品种分布

Tab.3 Distribution of categories of antibiotics for prophylaxis during perioperative period

药品2013年(n=47)例数构成比/%2014年(n=57)例数构成比/%2015年(n=43)例数构成比/%2016年(n=31)例数构成比/%头孢拉定11.96 00.0000.00 00.00 头孢硫脒00.00 00.00716.28 1548.39 头孢呋辛钠2141.18 3659.021944.19 929.03 头孢西丁钠1529.41 1321.31920.93 619.35 头孢曲松59.80 00.00 00.00 00.00 头孢他啶11.96 11.64 12.33 00.00 头孢唑肟钠11.96 00.00 24.65 00.00 阿莫西林克拉维酸钾35.88 58.20 36.98 00.00 哌拉西林他唑巴坦11.96 11.64 12.33 00.00 替硝唑11.96 58.20 12.33 00.00 阿奇霉素23.92 00.00 00.00 00.00 合计51100.0061100.0043100.0031100.00

表4围手术期预防性使用抗菌药物不合理率

Tab.4 Ratios of the unreasonable use of antibiotics for prophylaxis during perioperative period

不合理问题2013年(n=47)例数不合理率/%2014年(n=57)例数不合理率/%2015年(n=43)例数不合理率/%2016年(n=31)例数不合理率/%无指征使用抗菌药物3165.963256.14 2353.491548.39药物选择不合理4595.7457100.003683.721651.61给药时机不当4391.494477.192148.84825.81用药疗程过长(>48 h)3472.343459.652046.511135.48用法或用量不当2246.811933.331125.5826.45 无指征联合用药24.2647.0200.0000.00 无指征更换抗菌药物36.3800.0000.0000.00

3 讨论

3.1抗菌药物预防使用率 2013年我院腹股沟疝Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率达18.65%，经过多项措施持续干预后，2016年下降至11.83%，但仍未达到卫计委要求。调查发现，2016年预防用药的患者中有48.39%以上无感染高危因素(如高龄、糖尿病、免疫功能低下或营养不良)[5-7]，但大部分预防用药的患者在手术中使用补片，由于临床普遍认为人工材料会增加伤口感染比例，从而预防性使用抗菌药物。研究发现[8-10]，预防用抗菌药物与对照组补片感染发生率并无明显差异。因此，只有针对病人实际情况，选择适当材料实施手术并严格按照无菌原则处理，才可有效减少术后感染发生，而不是盲目地大范围预防应用抗菌药物[11-13]。

3.2抗菌药物用药时机和疗程 2013～2016年我院预防用药疗程日趋合理，用药疗程不合理率由72.34%降至35.48%，说明通过合理干预有效促进了腹股沟疝手术给药时机及用药疗程的改善，但仍未达到卫计委要求，有待进一步改进。

3.3抗菌药物品种的选择 文献报道[14-15]，革兰阳性菌是腹股沟疝手术患者医院感染的主要致病菌，其中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及表皮葡萄球菌等较为常见，宜首选第一代头孢菌素类作为预防性用药。调查发现，2013年我院腹股沟疝Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种较多，涉及第二代头孢菌素类、第三代头孢菌素类、头霉素类、青霉素+酶抑制剂、硝基咪唑类及大环内酯类等，皆在指导原则要求的手术预防用抗菌药物范围之外。其中大环内酯类抗菌药物属于抑菌剂，而围术期预防手术感染应选择杀菌剂而不是抑菌剂[16]。2014年预防用药品种选用情况较前有所改善，大环内酯类基本不用。2015年已有16.28%的病例选用头孢硫脒，头孢硫脒为第一代头孢菌素类，对各种革兰阳性球菌均具有较强的抗菌活性，抗菌谱及药代动力学与指导原则推荐的头孢唑林相近，可选作预防性用药[17]。2016年用药品种主要为头孢硫脒、头孢呋辛钠等第一代头孢菌素类和第二代头孢菌素类，药物选择合理率已增加到48.39%，但仍有少数病例使用头孢西丁钠。2016年我院已引进五水头孢唑林钠，其抗菌活性与头孢硫脒相似，但人均费用更低，可节约医疗费用。

3.4其他不合理情况 2013～2014年部分病例选择头孢西丁钠联合替硝唑预防感染，头孢西丁钠具有抗厌氧菌活性，无需与替硝唑联合应用。2013年还有3例患者未有病原学检查及药敏试验结果，无指征更换抗菌药物。Ⅰ类切口围术期预防用药一般不主张联合用药，无指征联合用药及随意更换抗菌药物品种易引起细菌耐药性[18]及药物不良反应的发生[19]。

总之，结合抗菌药物专项整治的要求，通过各种围术期抗菌药物管理、整改措施，结合医院信息系统监测医务人员的诊疗行为，临床药师深入临床参与制定治疗方案，实时提醒医务人员规范使用抗菌药物，具有积极的促进作用。调查结果表明，经过持续干预后，我院近4年来腹股沟疝Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的使用合理性明显增强，抗菌药物使用率、给药时机、疗程及品种选择等专项整治指标明显呈逐年改善趋势。然而，围术期抗菌药物管理工作是一项系统工程，不能一蹴而就。针对工作中仍然存在的突出问题，需要继续定期分析，以促进持续改进。