不同Child-Pugh分级肝硬化患者中医体质特点研究

1.浙江省淳安县中医院，浙江 淳安 311700 ；2.浙江中医药大学,浙江 杭州 310053

肝硬化是各种慢性肝病发展的最终阶段，具有起病隐匿，发展缓慢，后期常出现多种并发症，具有发病率高、病程长、预后差的特点。在世界范围内，其年发病率为100(25～400)/10万[1]。早期由于肝脏的代偿功能，可无明显临床症状，失代偿期则会出现由肝功能障碍和门脉高压症所引起的一系列临床症状。目前常用的评估肝硬化患者肝脏储备功能的方法为Child-Pugh分级法，其分级的确立对临床防治肝硬化有重要意义。肝硬化患者病情持续进展，积极采取能预防肝硬化的发生、延缓肝硬化病情进展的方法，则尤为重要。中医“治未病”理念，是一种预防疾病的发生和进展的理论，及早发现并干预体质的偏颇状态是实践“治未病”的一种重要方法[2]。中医体质不仅关系着疾病的发生和发展，而且直接影响着疾病的临床治疗[3]。分析不同Child-Pugh分级肝硬化患者中医体质分布特点，对临床防治肝硬化可提供帮助。

1 病例选择

1.1 病例选择标准

1.1.1 研究对象 2015年3月至2015年9月在浙江省中医院、杭州市中医院、浙江省人民医院住院治疗的符合肝硬化诊断标准的患者。152例肝硬化患者中年龄最大者85岁，最小者27岁，平均年龄(58.4±11.6)岁。其中男性100例，女性52例。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 肝硬化诊断标准(参照《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)2003》)[4]主要指征：①内镜或食道吞钡X线检查发现食管胃底静脉曲张。②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凸凹不平或呈锯齿状；或门静脉内经>14 mm；或脾脏增大，脾静脉内经>10 mm。③腹水伴腹壁静脉怒张。④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.05，脾大。⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊断为肝硬化。以上除⑤外，其他任何一项结合次要指征，可以确诊。次要指征：①化验：一般肝功能异常(A/G倒置、蛋白电泳A-白蛋白降低、G-球蛋白升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等)，或HA-透明质酸、PШP-Ш型前胶原氨基末端肽、MAO-单胺氧化酶、ADA-腺苷脱氨酶、LN-层粘连蛋白等增高。②体征：肝病面容，多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以上化验及体征所列，不必悉备。

1.1.2.2 肝功能Child-Pugh分级[1]肝功能Child-Pugh分级共分为A、B、C三级，每项指标(肝性脑病、腹水、血清胆红素、白蛋白、INR/PT延长时间)的分值相加得出总分，依据总分分级：A级≤6分，B级7～9分，C级≥10分。

1.1.2.3 中医体质分类标准 主要参照中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》将体质进行分类，分别为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质[5]。判断方法：回答《中医体质分类与判定》表中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依据标准判定体质类型。原始分=各个条目得分分值相加。转化分数=[(原始分-条目数(每项问题数))/(条目数×4)]×100。平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。

由于调查病例数量有限，当出现基本平和质复合某种偏颇倾向体质时，虽然基本是平和质，但机体已出现偏颇状态，因此把单纯偏颇体质与有偏颇倾向体质合并研究。

1.2 纳入标准 ①符合上述肝硬化的诊断标准者；②知情同意，并如实回答调查问卷者。

1.3 排除病例标准 ①不符合上述诊断标准者；②肝硬化合并肝癌；③肝硬化合并肝性脑病昏迷状态或不能如实回答问题者；④不同意参加此次调查患者。

2 研究方法

2.1 调查方法 根据《中医体质分类与判定》[5]与Child-Pugh分级[1]标准设计本次调查表，经预调查确认调查表具有可行性后，展开调查，收集资料。

2.2 质量监控 由调查者对肝硬化患者进行问卷调查，并记录相关临床信息，每次调查结束后，核对信息，及时发现问题并予以纠正。问卷中发现缺项或不符合逻辑的内容由调查者在当日，最迟不超过两天，进行再次调查，不合格的问卷剔除。

2.3 统计学方法 调查结束后，利用Epidata 3.1软件建立数据库，根据调查表的各项内容，采用双人双录入的方式进行原始调查表数据录入，以保证数据录入的质量。经审核无误后，导出到Sppss19.0软件中进行数据统计分析。计数资料的描述采用例数和相应分类的百分比表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法检验。

3 研究结果

3.1 肝硬化患者总体中医体质分布特点 肝硬化患者按中医体质不同类型统计，观察肝硬化患者的不同中医体质类型构成比，结果见表1。

表1 肝硬化患者中医体质分布特点

152例肝硬化患者中以气虚质最多38例，占25.00%，其次平和质34例，占22.37%，阳虚质25例，占16.45%，阴虚质18例，占11.84%，再次是气郁质15例、湿热质12例和痰湿质6例，分别占9.87%、7.89%和3.95%，瘀血质、特禀质各2例，各占1.32%。可以看出肝硬化患者中医体质类型以气虚质、平和质、阳虚质和阴虚质为主。

3.2 不同Child-Pugh分级肝硬化患者中医体质分布特点 肝硬化患者按中医体质不同类型统计，观察肝硬化患者不同Child-Pugh分级与中医体质类型的构成，结果见表2。

表2 肝硬化患者Child-Pugh分级与中医体质分布特点

注：与Child-Pugh B级比较，*P>0.017；与Child-Pugh C级比较，#P>0.017；与Child-Pugh C级比较，ΔP<0.017。

Child-Pugh A级的肝硬化患者中平和质最多，为16例，占41.03%，其次气郁质8例，占20.51%，气虚质7例，占17.95%，阳虚质4例，占10.26%，阴虚质2例，占5.135，痰湿质、湿热质各1例，各占2.56%，特禀质、瘀血质各0例。Child-Pugh B级的肝硬化患者中以气虚质最多，为21例，占26.92%，其次为阳虚质17例，占21.82%，平和质16例，占20.51%，阴虚质7例，占8.97%，湿热质和气郁质各5例，各占6.41%，瘀血质2例，占2.56%，特禀质1例，占1.28%。Child-Pugh C级的肝硬化患者中气虚质最多，为10例，占28.57%，其次为阴虚质9例，占25.71%，湿热质6例，占17.14%，余则阳虚质4例，占11.43%，平和质和气郁质各2例，各占5.71%，痰湿质和特禀质1例，各占2.86%，瘀血质0例。经Fisher确切概率法检验，P<0.05，可认为总体上不同Child-Pugh分级之间中医体质类型分布有统计学差异。进一步进行两两比较：A级与B级比较，P>0.017，说明A级与B级 之间中医体质类型分布无统计学差异；B级与C级比较，P>0.017，说明B级与C级 之间中医体质类型分布无统计学差异；A级与C级比较，P<0.017，说明A级与C级 之间中医体质类型分布存在统计学差异。

选取Child-Pugh分级各级中前3位体质类型，并进一步对其主要体质类型在不同分级之间分布频率进行比较。其中Child-Pugh A级与B级之间比较，结果显示：A级平和质、气郁质的分布频率高于B级(P<0.05)，其他主要体质类型A级与B级之间差异无统计学意义(见表 3)。Child-Pugh A级与C级 之间比较，结果显示：A级平和质分布频率高于C级(P<0.05)，A级阴虚质、湿热质的分布频率低于C级(P<0.05)，其他主要体类型A级与C级 之间差异无统计学意义(见表 4)。Child-Pugh B级与C级 之间比较，结果显示：B级平和质分布频率高于C级(P<0.05)，其他主要体类型B级与C级之间差异无统计学意义(见表 5)。表明A级以平和质为主，气郁质次之，而C级以阴虚质、湿热质较多。气虚质在Child-Pugh分级各级中分布频率都较大，以B级和C级为多。阳虚质在Child-Pugh分级各级中分布频率相当，B级中其所占比重有增多趋向。并且可以看出随着Child-Pugh分级增高，阴虚质和湿热质分布频率有逐渐增加趋势。

表3 主要体质类型在Child-Pugh A级和B级之间分布频率比较 [例(%)]

注：A级平和质、气郁质的分布频率高于B级，*P<0.05。

表4 主要体质类型在Child-Pugh A级和C级之间分布频率比较 [例(%)]

注：A级平和质分布频率高于C级,*P<0.05；A级阴虚质、湿热质分布频率低于C级,ΔP<0.05。

表5 主要体质类型在Child-Pugh B级和C级之间分布频率比较 [例(%)]

注：B级平和质分布频率高于C级,#P<0.05。

4 讨论

根据肝硬化临床表现和病变特点，代偿期多属于中医“积聚”的范围，失代偿期则属“臌胀”。此外，还涉及“黄疸、胁痛、水肿、血证”等病证。在肝硬化的治疗中，中医药具有整体调节的作用，既可活血化瘀，又具有疏肝、健脾、补肾等功效，标本兼顾，疗效持久。另外还具有抗纤维化、改善肝功能的作用。中医治疗与西医治疗相比具有一定的优势。通过中医药的治疗，其临床症状改善显著，长期疗效佳，并且毒副作用小、价格便宜[6]。但是，肝硬化患者病情可持续进展，临床表现和并发症容易反复发作。所以，积极采取能预防肝硬化的发生，延缓肝硬化病情的进展，减轻临床症状、预防并发症的产生和加重的方法，则尤为重要。

通过“治未病”及早发现并干预体质的偏颇状态，对机体进行病因预防、临床前期预防、临床预防，实现调质拒邪、调质防病及调质防变[2]。有研究表明中医体质辨证施护对乙肝肝硬化患者具有一定的辅助治疗作用[7]。中医体质学说认为，体质是人体在先天禀赋和后天生长发育过程中所形成的形态、结构和机能代谢等方面相对稳定的固有特质[8]。由于受到先天因素或后天因素的影响，不同个体体质对某些致病因素有易感性，对某些疾病有易罹性、 倾向性，体质状态成为某些疾病发生的背景或基础[2]。了解肝硬化患者的中医体质分布特点，对于提高辨证论治的准确性，提高中医药治疗的疗效，更好地预防和治疗本病具有重要的意义。

该调查结果显示,肝硬化患者主要以气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质等4种中医体质类型为主，气郁质、痰湿质、湿热质、瘀血质以及特禀质所占比例较少。其中Child-Pugh A级的肝硬化患者以平和质最多，其次为气郁质，余则较少；Child-Pugh B级肝硬化患者中以气虚质最多，其次为阳虚质；Child-Pugh C级的肝硬化患者也以气虚质最多，其次为阴虚质、湿热质。利用Child-Pugh分级作为评价肝硬化患者病情的参考依据，并确定Child-Pugh各分级肝硬化患者的中医体质分布类型，通过干预偏颇体质的方法来防治肝硬化，延缓其病情的进展。对于Child-Pugh A级肝硬化患者，可调和阴阳平衡，保持机体的平和状态，预防肝硬化的进展，避免肝功能的受损。或者调理情志，保持心理平衡，疏肝理气，解郁散结。Child-Pugh B级肝硬化患者，平素则需注意益气健脾，避免劳累，以及温养脾胃，注意保暖等，以尽可能纠正偏颇状态，进而防止肝硬化的进展，延缓病情加重，避免肝功能的进一步损伤以及肝性脑病等严重并发症的发生。Child-Pugh C级肝硬化患者，需注意益气健脾，避免劳累等，治以滋阴养血，清虚热，勿用耗阴伤血之物，避免熬夜等。湿热质则可用清热利湿之品，少用伤脾生湿化热之品。

由于时间、地缘和病源数量等条件的限制，收集病例数有限，未能开展较大样本的临床观察，统计分析结果可能会有偏倚。对肝硬化患者的中医体质调查只进行了一次，未对接受中医药治疗后的患者再次进行中医体质调查。因而，不能观察治疗前后患者的中医体质是否发生变化，以及具体变化的趋向及特点。