骨骼 肌肉肿瘤毗邻血管受累螺旋CT表现及意义

刘俊 王伟

骨骼、肌肉肿瘤在临床工作中并不少见，其种类繁多、成分复杂、生物学行为各异［1］。其中，恶性或交界性的骨骼、肌肉肿瘤会侵犯邻近结构，尤其是血管。因此骨科医师在手术前，常需评估肿瘤邻近血管有无侵犯的情况。随着近年来CT技术的迅速发展，螺旋CT的多种扫描技术已经广泛应用于全身组织器官的检查。通过静脉注射造影剂进行增强扫描并行血管重建在血管疾病诊断的价值已得到相关研究认可［2-4］。本文评价螺旋CT骨骼肌肉肿瘤毗邻血管受累的诊断价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月至2017年6月本院39例恶性骨骼、肌肉肿瘤患者的临床及CT影像资料，其中骨肿瘤25例、软组织肿瘤14例。骨肿瘤位置位于股骨15例，胫骨6例，腓骨2例，桡骨2例。软组织肿瘤位于大腿8例，小腿4例，上臂2例。所有患者均行螺旋CT检查后1周内手术治疗，且有病理检查结果。其中骨肉瘤16例，尤文肉瘤7例，骨巨细胞瘤2例，脂肪肉瘤6例，多形细胞肉瘤1例，恶性神经鞘瘤3例，滑膜肉瘤2例，恶性纤维组织细胞瘤2例。

1.2 螺旋CT检查 所有患者均采用飞利浦公司生产的16排螺旋CT，高压注射器采用美国公司生产的双筒高压注射器，造影剂采用扬子江药业集团有限公司生产的碘海醇注射液35g I/100ml（瓶）。患者检查前，嘱其取掉可能影响CT图像的异物。体位设置为仰卧位。扫描参数：管电压120KV，管电流280～360mA，层厚1.25mm，间隔5mm，螺距0.985，造影剂经肘正中静脉注射80～90ml，注射速率4.0ml/s，增强延迟采用智能触发，延迟时间为10s。扫描完成后将采集到的原始薄层数据传至工作站。

1.3 影像学评价 CT图像均由2位高年资放射科医师进行评价，结合轴位图像及最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等后处理技术，综合分析得出结论。意见不一致时，协商解决达成一致意见。螺旋CT诊断骨骼肌肉肿瘤血管受累的影像标准［5］：（1）肿瘤边界与邻近血管之间脂肪间隙消失。（2）肿瘤毗邻血管移位。（3）肿瘤毗邻血管局部管腔狭窄。

1.4 判断肿瘤毗邻血管是否受累及的标准 术中探查，当肿瘤毗邻血管无法完整剥离，视为肿瘤毗邻血管受累；肿瘤毗邻血管可以完整与肿瘤剥离或邻近血管虽然被包埋但可以顺利完整剥离者，视为邻近血管未受累。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。以术中探查结果为金标准，应用McNemar χ2检验，比较螺旋CT与手术探查对骨骼肌肉肿瘤毗邻血管受累的检出率，同时计算螺旋CT诊断的灵敏度、特异度、一致率及Youden指数，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 螺旋CT影像表现 39例患者中，17例表现为肿瘤与毗邻血管之间脂肪间隙消失，29例CT显示为毗邻血管移位，21例螺旋CT表现为毗邻血管局部管腔狭窄。

2.2 螺旋CT以脂肪间隙消失诊断毗邻血管受累与手术中探查结果比较 以脂肪间隙消失这一征象诊断毗邻血管受累的灵敏度为100%，特异度81.48%，一致率为87.18%，Youden指数0.81。与术中探查毗邻血管受累的检出率比较，差异无统计学意义（P=0.0625），表明螺旋CT以是否存在脂肪间隙诊断毗邻血管受累与术中探查对毗邻受累的检出率是一致的，且具有较高的准确度，见表1。

表1 螺旋CT以脂肪间隙消失诊断血管受累与术中探查检出率比较（n）

2.3 螺旋CT以毗邻血管移位诊断毗邻血管受累与手术中探查结果比较 以血管移位这一征象诊断毗邻血管受累的灵敏度91.67%，特异度33.33%，一致率51.28%，Youden指数为0.25。与术中探查毗邻血管受累的检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明螺旋CT以血管移位诊断毗邻血管受累的检出率低于术中探查，且以毗邻血管移位诊断骨骼肌肉肿瘤毗邻血管受累，螺旋CT诊断的准确度较低，见表2。

表2 螺旋CT以血管移位诊断血管受累与术中探查检出率比较（n）

2.4 螺旋CT以肿瘤毗邻血管局部管腔狭窄诊断毗邻血管受累与手术中探查结果比较 以毗邻血管局部管腔狭窄这一征象诊断毗邻血管受累的灵敏度83.33%，特异度59.26%，一致率66.67%，Youden指数0.43。与术中探查毗邻血管受累的检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明螺旋CT以毗邻血管局部管腔狭窄诊断毗邻血管受累的检出率低于术中探查，见表3。

表3 螺旋CT以血管移位诊断血管受累与术中探查对血管受累检出率比较（n）

3 讨论

骨骼、肌肉肿瘤毗邻血管是否受累及与骨科医师的手术方式选择及手术切除范围有密切联系［6］。判断肿瘤毗邻血管是否受累的影像学方法较多，包括MRI、CT、DSA、超声波CDFI等。外研究表明［7］，MRI是骨骼肌肉肿瘤进行分期的最佳影像学方法，但MRI在显示肿瘤毗邻血管受累方面却存在一定的局限性，如MRI无法使肿瘤与血管同时显示，只能二者择其一，同时受空间分辨率的限制，一些小的血管难以显示。因此会影响到对肿瘤毗邻血管是否受累判断的准确性。此外，MRI禁忌证较多，检查时间长，部分患者难以耐受，费用相对昂贵等也是骨科医师需要考虑的因素。DSA一直被认为是诊断血管性病变的金标准，然而其作为一种有创性检查，部分患者难以接受，且DSA仅可观察血管管腔内的情况，对管壁或管壁以外的情况无法判断［8］，因此限制其在临床的广泛使用。超声波多普勒血流成像是一种相对方便、经济的血管检查方法，可以同时观察血管管腔内及管壁与管腔外，且对肿瘤的诊断及术后监测均有较大的价值［9］，然而其受操作者个人经验与探查手法的影响较大，同时由于超声波对血管的显示只能通过二维图像显示，且难以为骨科医师提供直观的立体血管影像，因此CDFI对于骨骼、肌肉肿瘤毗邻血管受累的判断并未在临床广泛应用。

螺旋CT扫描融合了以上诸多影像学方法的优点，避免了其不足。螺旋CT扫描速度快，费用较MRI相对低廉，禁忌证相对较少，且为无创性检查，一次注入对比剂即可获得多个平面的图像，同时还可以观察肿瘤的特征及形态。螺旋CT对血管病变的显示具有丰富的后处理重建技术，包括MIP、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、VR等。通过这几种技术的灵活应用及转换，可以清晰的显示感兴趣血管的走行、管腔内情况、管壁外情况以及与肿瘤的毗邻关系。

本资料表明，螺旋CT诊断骨骼肌肉肿瘤毗邻血管受累以肿瘤边界与邻近血管脂肪间隙消失为影像标准准确度最高，与术中探查的检出率差异无统计学意义（P＞0.05），这与 Li Y［10］等应用 CT增强扫描及血管成像技术所得出的灵敏度100%，特异度83.3%的结论比较接近。而以肿瘤毗邻血管移位及肿瘤毗邻血管局部管腔狭窄来判断骨骼肌肉肿瘤毗邻血管受累虽然灵敏度及特异度尚可，然其一致率及Youden指数较低，且低于术中探查对骨骼肌肉肿瘤毗邻血管受累的检出率，差异有统计学意义（P＜0.05），这与相关研究结论比较接近［5］。究其原因可能为肿块较大时会对周围的组织器官产生压迫效应，毗邻血管亦不除外，同时会继发一定程度的血管腔狭窄，因此这两种征象并不足以充分诊断骨骼肌肉肿瘤毗邻血管受累。