超声造影联合细针穿刺抽吸活检评价TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性的应用价值

楼军 雷志锴⋆ 孔凡雷 赵林芳 丁金旺 吕祝英

为规范化评估甲状腺结节，避免检查者主观因素的影响，Kwak等［1］在参照超声声像图中甲状腺结节的多项恶性特征的基础上，建立甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS），从而提高恶性结节的检出率。其中TI-RADS 4类结节被划分为可疑恶性结节，因诊断经验存在差异，同时良恶性结节的常规超声表现部分存在重叠现象，使部分3类和（或）5类者被划分为4类［2-3］，致使TI-RADS不但未发挥指导临床的作用，反而给临床带来困扰。超声造影（CEUS）作为一种评价血流灌注的新方法，对病灶的鉴别诊断具有重要价值。而超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA）具有简单易行，安全性高等特点，为术前确诊甲状腺结节性质较为有效的方法。本文探讨CEUS联合FNA在TI-RADS 4类病变诊断中的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014年1月至2016年12月在杭州市肿瘤医院、杭州市第一人民医院手术的98例TI-RADS 4 类的甲状腺结节患者103个结节的常规超声检查、CEUS及FNA资料，其中男19例，女79例；年龄 19～75岁，平均年龄（43.42±13.26）岁。结节直径0.4～1.8 cm，平均直径（0.84±0.36）cm。所有受试者均经手术病理证实，包括恶性结节64个、良性结节39个。

1.2 仪器与方法 采用意大利百盛MY-Lab90、MYLab Class C彩色多普勒超声诊断仪，同时常规超声采用 LA523高频线阵探头（探头频率4～13MHz），超声造影采用LA522宽频探头（探头频率3～9MHz），机械指数（mechanical index，MI）0.04～0.06。造影剂选取意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），然后注入0.9%氯化钠溶液5ml，振荡摇匀后获得乳状微泡悬液。患者均采取左侧肘静脉团注SonoVue 1.2ml，然后用0.9%氯化钠溶液5ml快速冲管，留置针为20G。对可疑病灶采用最佳造影切面，切换为造影模式，存储动态造影图像2 min进行图像分析。所有患者造影检查完毕，均行超声引导下细针穿刺细胞学检查，术前签署特殊检查知情同意书。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、局部麻醉后，选择最短入路，在实时超声引导下采用23G吸引活检针对结节进行穿刺抽吸，重复上述操作2～3次，涂片4～6张送细胞学检查。

1.3 诊断标准 常规超声按照Kwak 等［1］的TI-RADS分类方法，所有受检者常规超声声像图表现均符合TI-RADS 4类标准。CEUS主要用于观察病灶造影的增强模式，依据其表现分为4类。（1）无增强：注射造影剂前后，病灶部位回声均无明显变化。（2）病灶表现为均匀性增强。（3）病灶表现为边界清晰的周边环状增强。（4）不均匀增强：当增强达峰时，结节周边及内部均增强，但分布不均匀。（1）～（3）判为良性病灶，（4）判为恶性病灶。根据BSTC分级进行细胞学分类［4］，FNA甲状腺结节的细胞学恶性诊断标准为Ⅳ级及Ⅴ级。联合诊断标准：恶性：CEUS和（或）FNA诊断结果为恶性；良性：CEUS及FNA诊断均为良性。采用盲法检查，所有甲状腺结节的超声图像及细胞图片均分别由2名具有≥5年经验丰富的超声医师与病理医师进行分析评价，2者间对彼此检查结果均不知情。

1.4 观察指标 以术后病理检查结果为金标准，分别计算CEUS、FNA、CEUS联合FNA诊断甲状腺癌的灵敏度、特异度及阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计数资料用%表示，用χ2检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

98例患者（103个TI-RADS 4类结节），其中恶性结节64个（甲状腺乳头状癌61个、髓样癌3个）；良性结节39个（结节性甲状腺肿25个、滤泡性腺瘤6个、桥本甲状腺炎5个，亚急性甲状腺炎3个）。在64个恶性结节中，经FNA检出55个，漏诊9个；经CEUS检出53个，漏诊11个；经FNA与CEUS联合后检出62个，漏诊2个。良性结节39个，其中FNA误诊5个，CEUS误诊4个，两者联合后误诊5个，其中2例为共同误诊。根据CEUS和FNA及两者联合检查结果计算相关灵敏度、特异度、PPV、NPV及准确率。与CEUS、FNA检查比较，CEUS及FNA联合应用对甲状腺恶性结节诊断的灵敏度及准确率均高于各单项检查。见表1。

表1 FNA、CEUS及联合应用诊断103个TI-RADS 4类结节良恶性与病理对照（%）

3 讨论

随着临床上高频超声技术的应用逐渐广泛，甲状腺结节的检出率也相应增加，但其中仅5%～15% 的结节属于恶性［5］，虽超声检查目前为甲状腺结节的首选检查方法，但良恶性结节的超声图像部分交叉，不利于甲状腺结节良恶性的确诊［6］。TI-RADS分类为甲状腺病灶超声诊断的规范化提供可行有效的准则［7］。但甲状腺结节的声像图表现较为复杂，可出现单发或多发，且良恶性病灶多可并存。属于TI-RADS 4类的甲状腺结节为恶性可能性较大，可在3.6%～91.9%，同时良恶性结节间尚存在一定程度重叠。对于TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性如能进一步明确诊断，则可避免多次穿刺及手术治疗。

以往研究表明，超声造影有助于甲状腺良恶性结节的鉴别诊断［8-9］，Zhang等［10］提出不均匀性增强和恶性诊断关系较为密切，且环状增强和良性诊断关系紧密。本资料显示，恶性结节主要表现为不均匀增强模式，这可能与新生血管形成较快，结构杂乱无序、不规则有关。75个良性结节中，4个呈不均匀增强，分析原因可能为由于结节增生处于不同时期，且结节本身存在多样性，致使造影特征相对复杂，导致同一患者的不同结节之间可能存在较大差异，故CEUS存在一定的重叠性，主要表现可存在于慢性炎症病灶及结节性桥本病等，与恶性病灶进行鉴别较为困难。

2009年美国甲状腺协会发布的《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》（简称ATA指南）指出［11］，FNA是初步诊断甲状腺结节的最可靠的途径。经国内外多项研究表示，FNA在诊断恶性的甲状腺结节方面敏感性及准确性均较高，同时具有安全、快捷且准确、经济的优势［12］。本资料中，FNA诊断甲状腺癌的灵敏度85.9%，特异度87.2%，准确率88.3%。然而当甲状腺结节过小或硬度过硬时易使细胞学检查标本出现不充分（Bethesda System I级），致使无法诊断，故使FNA诊断的敏感性和准确率显著降低，并增加假阳性与假阴性的发生率，降低预测的能力［13］。本组64个恶性病灶，9个漏诊，可能与结节直径较小且质地较硬，导致细针穿刺取材不满意有关；39个良性病灶中，5个误诊，增生的异型上皮样细胞，小片退变，由于胶质增厚及钙化形成，出现类似于沙粒体样的结构，易误诊为乳头状癌；因此，FNA存在一定的假阳性和假阴性。

本组103个TI-RADS甲状腺结节中，FNA细胞学检查假阳性5例，假阴性9例；CEUS检查假阳性4例，假阴性11例，FNA与CEUS联合后，FNA中7例假阴性患者均得到矫正诊断，探究原因为此7例结节直径均较小且质地较硬，致使细针穿刺取材中存在假阴性，另2例滤泡亚型乳头状癌的CEUS表现为均匀性增强，这可能与病灶内部的血供相对丰富有关，致使涂片中红细胞较多，因组织细胞量过少导致漏诊。分析原因可能与结节内的血流信号丰富，在穿刺过程中对患者小血管的损伤致使红细胞成分较多等有关。因此在FNA诊断基础上加以CEUS，二者间存在互补性，尤其当结节较小、FNA诊断存在不明确时，CEUS表现出的不均匀增强模式能够作为恶性结节鉴别诊断有力补充。本资料结果显示，联合应用CEUS及FNA检查，其灵敏度与准确率均较单一检查高，表明联合诊断可以有效提高诊断的准确性。

综上所述，CEUS及FNA联合诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的良恶性具有更佳的灵敏度，二者联合有助于提高诊断的准确性。