原发性甲状腺淋巴瘤一例

彭登付 李海金⋆ 董良 尚官敏 李英

作者单位：312030 中国医科大学绍兴医院

原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）是指原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，发病率低，约占甲状腺恶性肿瘤的5%，占结外淋巴瘤的3%［1］。PTL好发于老年女性，高发年龄60～70 岁，女男发病比例约为 2～4：1［2］，临床症状缺乏特异性且发病率相对较低，临床上易出现误诊、漏诊。本院2017年3月收治PTL 1例，通过相关文献复习以期提高临床医师对PTL的认识。

1 临床资料

患者，男，58岁，因“进行性呼吸困难1个月”于2017年3月入院，入院时患者无咳嗽咳痰，无发热盗汗，体重无明显增减，体格检查：右侧甲状腺可触及质硬包块，压痛不明显，气管偏左。住院期间甲状腺B超提示双侧甲状腺结节，右侧甲状腺偏下方左侧低回声团，甲状腺来源首先考虑。甲状腺增强CT：右侧甲状腺体积增大，双侧甲状腺多发低密度影，边界欠清，部分病灶内可见斑点状钙化灶，大者位于右侧，大小约46mm×38mm，气管受压左偏（见图A、B）。胸腹部CT未见明显占位性病变，乳酸脱氢酶及β2微球蛋白未见升高。排除手术禁忌后于2017年3月17日行双侧甲状腺次全切术，术中病理检查结果：（右侧及峡部）结节性甲状腺肿伴部分区域淋巴细胞弥漫异常增生，淋巴瘤考虑。免疫组化：CD20、CD10、BCL6及MuM1均（+），BCL2（80%+），Cmyc（40%+），CD3、CD5、CyclinD1、TTF1、CD21、CD23 均（-），Ki-67（80%+）；病理诊断：（右侧及峡部）非霍奇金淋巴瘤（见图C、D），免疫组化提示弥漫大B细胞性，GCB来源。结合患者症状、体征、影像学检查及术后病理、免疫组化结果，诊断为甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤ⅠE期IPI 0分。患者3年前因“双肾结石”曾行右肾切除术，现仍间断感左侧腰背部疼痛，B超提示左肾多发结石，肾功能尚在正常范围内。术后考虑患者单肾，且左肾仍有多发结石，化疗风险相对较大，患者拒绝化疗，进一步建议患者行CD20单抗靶向治疗，患者拒绝，目前随访6个月，未见明显肿瘤复发及转移征象。

2 讨论

图1 A：甲状腺平扫CT；B：甲状腺增强CT；C：肿块组织HE病理图（×100）；D：肿块组织HE病理图（×400）

PTL临床表现为快速出现的无痛性颈部包块，可单侧或双侧同时发生，可伴声音嘶哑、呼吸困难，部分伴疼痛感，少数患者可伴有甲状腺功能减退症状，而发热、盗汗、体重减轻等比较典型的淋巴瘤相关症状较少见。研究表明，PTL与桥本甲状腺炎（HT）有着密切关系，约70%的PTL患者有HT病史［3］。根据病理类型，＞50%的PTL为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），10%～23%为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT），而滤泡中心淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤则相对少见［4］。

临床上PTL易与甲状腺未分化癌、HT等混淆，易误诊误治。影像学检查有助于PTL的诊断，其中B超因操作简便成为临床早期筛查的首选方式。有学者按影像学表现将PTL分为结节型、弥漫型及混合型，不同类型的PTL其超声表现各异，但病灶部分总体表现为低回声或极低回声团块，分布不均，其后方回声增强，钙化少见，与周围组织分界各异［5］。CT、MR主要用于明确临床分期、判断预后及辅助治疗。而PTL的确诊则有赖于病理学检查，随着流式细胞学、免疫组化及聚合酶联反应等技术的发展，细针穿刺细胞学检查（FNAC）及空芯针穿刺组织活检（CNB）等技术成为甲状腺疾病的重要诊断方法；当取材少而无法鉴别PTL与HT、未分化癌或无法明确PTL亚型时，外科手术活检则成为确诊的关键。

由于缺乏大型前瞻性研究，目前针对PTL的治疗尤其1E期的DLBCL争议较大。传统观点认为手术与放疗是PTL的标准治疗方案，但单纯手术或放射治疗复发率高，目前手术主要用于解除压迫症状或联合治疗中的一部分。Graf-Baker等［6］对1408的PTL患者进行回顾性分析发现，PTL 5年生存率较高，中位生存期达9.3年，其中IE期患者的5年生存率达86%，DLBCL 5年生存率达75%，并认为甲状腺切除术可使ⅠE期患者获益。对于早期的非侵袭性淋巴瘤如1E期的MALT，目前一致认为仅通过单纯手术或放疗即可取得较好的疗效，Chai等［7］报道14例单纯接受手术治疗的原发于甲状腺的MALT患者，5年生存率达100%。化疗作为淋巴瘤的一种主要治疗方法，对PTL同样具有重要价值，对于非局限期的侵袭性PTL，建议以CHOP方案为主的综合治疗，并联合CD20单抗靶向治疗。Yang等［8］报道经过确诊后给予CHOP方案联合或不联合局部放疗的PTL患者均达到完全缓解，但样本量较小。而IE期的原发于甲状腺的DLBCL的治疗，多数学者［9-10］建议化疗为主的综合治疗，但关于单纯手术与化疗为主的综合治疗的疗效比较，尚未见大型临床试验报道。

该男性患者以“呼吸困难”为首发症状，影像学检查提示甲状腺占位性病变，为解除压迫症状、缓解呼吸困难行双侧甲状腺次全切除术，影像学检查及术后病理检查、免疫组化结果证实为甲状腺弥漫大B细胞性淋巴瘤ⅠE期。该类型淋巴瘤为侵袭性淋巴瘤，对放化疗效果较好，虽分期较早，仍有进一步放化疗指征，但该患者单肾，且合并多发结石，化疗存在肾功能异常、恶化甚至更为严重的并发症发生的可能，患者了解风险后拒绝放化疗。截止本文发稿前，该患者已随访7个月，浅表淋巴结、甲状腺B超级胸腹部CT检查未见肿瘤复发征象，但作为原发于甲状腺的侵袭性淋巴瘤，仍需继续密切随访，以评估手术疗效。

PTL好发于老年女性，缺乏典型的临床症状，确诊需依赖病理学检查及免疫组化，常见的病理类型有DCBCL及MALT等，总体预后较好，其中局限性的MALT可手术治疗，中晚期的PTL则需以化疗为主的综合治疗，而局限期的DCBCL，能否单纯手术治疗或手术治疗后是否需要进一步放化疗，仍需进一步临床研究。