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原发性甲状腺淋巴瘤一例

2018-09-20彭登付李海金董良尚官敏李英

浙江临床医学 2018年7期
关键词:放化疗淋巴瘤免疫组化

彭登付 李海金⋆ 董良 尚官敏 李英

作者单位:312030 中国医科大学绍兴医院

原发性甲状腺淋巴瘤(PTL)是指原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤,发病率低,约占甲状腺恶性肿瘤的5%,占结外淋巴瘤的3%[1]。PTL好发于老年女性,高发年龄60~70 岁,女男发病比例约为 2~4:1[2],临床症状缺乏特异性且发病率相对较低,临床上易出现误诊、漏诊。本院2017年3月收治PTL 1例,通过相关文献复习以期提高临床医师对PTL的认识。

1 临床资料

患者,男,58岁,因“进行性呼吸困难1个月”于2017年3月入院,入院时患者无咳嗽咳痰,无发热盗汗,体重无明显增减,体格检查:右侧甲状腺可触及质硬包块,压痛不明显,气管偏左。住院期间甲状腺B超提示双侧甲状腺结节,右侧甲状腺偏下方左侧低回声团,甲状腺来源首先考虑。甲状腺增强CT:右侧甲状腺体积增大,双侧甲状腺多发低密度影,边界欠清,部分病灶内可见斑点状钙化灶,大者位于右侧,大小约46mm×38mm,气管受压左偏(见图A、B)。胸腹部CT未见明显占位性病变,乳酸脱氢酶及β2微球蛋白未见升高。排除手术禁忌后于2017年3月17日行双侧甲状腺次全切术,术中病理检查结果:(右侧及峡部)结节性甲状腺肿伴部分区域淋巴细胞弥漫异常增生,淋巴瘤考虑。免疫组化:CD20、CD10、BCL6及MuM1均(+),BCL2(80%+),Cmyc(40%+),CD3、CD5、CyclinD1、TTF1、CD21、CD23 均(-),Ki-67(80%+);病理诊断:(右侧及峡部)非霍奇金淋巴瘤(见图C、D),免疫组化提示弥漫大B细胞性,GCB来源。结合患者症状、体征、影像学检查及术后病理、免疫组化结果,诊断为甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤ⅠE期IPI 0分。患者3年前因“双肾结石”曾行右肾切除术,现仍间断感左侧腰背部疼痛,B超提示左肾多发结石,肾功能尚在正常范围内。术后考虑患者单肾,且左肾仍有多发结石,化疗风险相对较大,患者拒绝化疗,进一步建议患者行CD20单抗靶向治疗,患者拒绝,目前随访6个月,未见明显肿瘤复发及转移征象。

2 讨论

图1 A:甲状腺平扫CT;B:甲状腺增强CT;C:肿块组织HE病理图(×100);D:肿块组织HE病理图(×400)

PTL临床表现为快速出现的无痛性颈部包块,可单侧或双侧同时发生,可伴声音嘶哑、呼吸困难,部分伴疼痛感,少数患者可伴有甲状腺功能减退症状,而发热、盗汗、体重减轻等比较典型的淋巴瘤相关症状较少见。研究表明,PTL与桥本甲状腺炎(HT)有着密切关系,约70%的PTL患者有HT病史[3]。根据病理类型,>50%的PTL为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL),10%~23%为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT),而滤泡中心淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤则相对少见[4]。

临床上PTL易与甲状腺未分化癌、HT等混淆,易误诊误治。影像学检查有助于PTL的诊断,其中B超因操作简便成为临床早期筛查的首选方式。有学者按影像学表现将PTL分为结节型、弥漫型及混合型,不同类型的PTL其超声表现各异,但病灶部分总体表现为低回声或极低回声团块,分布不均,其后方回声增强,钙化少见,与周围组织分界各异[5]。CT、MR主要用于明确临床分期、判断预后及辅助治疗。而PTL的确诊则有赖于病理学检查,随着流式细胞学、免疫组化及聚合酶联反应等技术的发展,细针穿刺细胞学检查(FNAC)及空芯针穿刺组织活检(CNB)等技术成为甲状腺疾病的重要诊断方法;当取材少而无法鉴别PTL与HT、未分化癌或无法明确PTL亚型时,外科手术活检则成为确诊的关键。

由于缺乏大型前瞻性研究,目前针对PTL的治疗尤其1E期的DLBCL争议较大。传统观点认为手术与放疗是PTL的标准治疗方案,但单纯手术或放射治疗复发率高,目前手术主要用于解除压迫症状或联合治疗中的一部分。Graf-Baker等[6]对1408的PTL患者进行回顾性分析发现,PTL 5年生存率较高,中位生存期达9.3年,其中IE期患者的5年生存率达86%,DLBCL 5年生存率达75%,并认为甲状腺切除术可使ⅠE期患者获益。对于早期的非侵袭性淋巴瘤如1E期的MALT,目前一致认为仅通过单纯手术或放疗即可取得较好的疗效,Chai等[7]报道14例单纯接受手术治疗的原发于甲状腺的MALT患者,5年生存率达100%。化疗作为淋巴瘤的一种主要治疗方法,对PTL同样具有重要价值,对于非局限期的侵袭性PTL,建议以CHOP方案为主的综合治疗,并联合CD20单抗靶向治疗。Yang等[8]报道经过确诊后给予CHOP方案联合或不联合局部放疗的PTL患者均达到完全缓解,但样本量较小。而IE期的原发于甲状腺的DLBCL的治疗,多数学者[9-10]建议化疗为主的综合治疗,但关于单纯手术与化疗为主的综合治疗的疗效比较,尚未见大型临床试验报道。

该男性患者以“呼吸困难”为首发症状,影像学检查提示甲状腺占位性病变,为解除压迫症状、缓解呼吸困难行双侧甲状腺次全切除术,影像学检查及术后病理检查、免疫组化结果证实为甲状腺弥漫大B细胞性淋巴瘤ⅠE期。该类型淋巴瘤为侵袭性淋巴瘤,对放化疗效果较好,虽分期较早,仍有进一步放化疗指征,但该患者单肾,且合并多发结石,化疗存在肾功能异常、恶化甚至更为严重的并发症发生的可能,患者了解风险后拒绝放化疗。截止本文发稿前,该患者已随访7个月,浅表淋巴结、甲状腺B超级胸腹部CT检查未见肿瘤复发征象,但作为原发于甲状腺的侵袭性淋巴瘤,仍需继续密切随访,以评估手术疗效。

PTL好发于老年女性,缺乏典型的临床症状,确诊需依赖病理学检查及免疫组化,常见的病理类型有DCBCL及MALT等,总体预后较好,其中局限性的MALT可手术治疗,中晚期的PTL则需以化疗为主的综合治疗,而局限期的DCBCL,能否单纯手术治疗或手术治疗后是否需要进一步放化疗,仍需进一步临床研究。

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