慢性失眠的病因与临床诊疗研究进展

孙芸 张新军

(天津市安定医院,天津,300020)

睡眠是人类生存的本能,良好的睡眠是身心健康的基本保证。失眠是指尽管有适当的睡眠机会和睡眠环境,依然对睡眠的长短和效果不太满意,而且对白天工作造成影响的一类主观感受。慢性失眠指的是每周3 d以上并至少持续3个月的睡眠紊乱[1]。包括以往的一种或更多的睡眠相关症状,以及由此产生的日间乏力、嗜睡、心神不安、心悸健忘,以及工作效率下降等功能缺损表现。

1 慢性失眠概况

当紧张状况如重大生活事件、突如其来的压力、突发严重躯体疾病等情况出现时,很容易导致失眠。急性失眠往往是一个暂时的状态,当他所面临的压力缓解后睡眠就会很快解决。而慢性失眠的影响相对较大,因其往往持续时间长,并容易导致各种各样的功能障碍。流行病学的研究结果显示,慢性或持续性失眠症在多数西方国家相对普遍,但这些研究中得到的流行性病学调查结果却差别很大。在最近一次回顾性研究中,Ohayon观察到慢性失眠症的流行性估计值从44%～48%不等[2]。

另外一些研究表明,单身、离异和分居人群的失眠发生率要高于已婚者。据精神病学家评估,最常见的失眠是与抑郁相关的失眠。大多数重度抑郁症受试者或慢性疼痛的受试者可见失眠(约80%)。长期、持续的失眠可使患者1年内出现重度抑郁症的可能性比正常人群高出4倍。另外,高达1/3的慢性失眠患者合并心理问题[3]。

慢性失眠是睡眠障碍疾病中的一种,目前睡眠障碍患病率逐年攀升。在成年人,失眠主诉包括睡眠起始或维持困难,常常伴随夜间长时间觉醒、睡眠时间不充足或睡眠质量差。慢性失眠的日间症状包括疲劳、躯体不适和认知损害,社交或职业功能损害、情绪低落或激惹、生命质量降低。对于某些患者,失眠也可能引起躯体症状,如肌肉紧张、触痛或头痛。更严重的失眠影响受试者的操作、判断和应激反应能力而容易发生事故,会导致精神、心血管方面的疾病出现的可能性显著升高。慢性失眠尽管是出现在夜晚,但是更多是影响白天的生活,失眠可以说是一种全天性的功能障碍,因此要了解受试者24 h的主观感觉状况,综合评价其睡眠质量[4]。

关于失眠受试者的死亡率的问题:近期一项研究表明:早年患有严重失眠症,其随后10多年的死亡风险会增加。另一研究,在数据上排除了其他危险因素,结果显示严重失眠障碍与随后其3年里的死亡风险增加有关。与之相反,另外几个采用了类似的统计方法的研究,没能得出失眠障碍或失眠发生频率是否与随后4～6年死亡率之间的关系。但其中一项研究发现死亡率和之前的失眠发作显著相关。另一项纵向研究表明:服用非传统催眠药的老年受试者,其在药物辅助改善睡眠的随后6年内的死亡风险显著增加[5]。

2 慢性失眠的影响因素及病因

目前我们已知的失眠危险因素除了年龄(老年人失眠发生率高);性别(女性比男性发生率高)主要还有:1)环境方面的原因:外界环境过于嘈杂、光照过于强烈、卧室空气质量较差、室内温度不合适等一系列状况。2)生理方面的原因:身体过度疲惫、睡觉之前吃的太多或者太饿、过度兴奋等一系列状况。3)社会心理方面的原因:工作生活中遇到不开心的事情,使得自己过度紧张、忧郁,此时往往会表现为失眠[6]。4)精神疾病:几乎各类精神疾病都存在睡眠障碍,尤其是焦虑与抑郁障碍。5)药物与食物因素:茶叶、咖啡因类、乙醇等兴奋性饮料饮用时间不当或过量,药物依赖和戒断时,或者某些治疗药物的不良反应,如血管紧张素酶抑制剂类降压药导致的咳嗽、或中枢兴奋剂(如苯丙胺)的使用等。6)睡眠节律变化:白天和黑夜频繁轮班、跨时区旅行等造成生物钟节律改变[7]。7)神经系统疾病和躯体疾病:例如,老年人帕金森病。这些疾病的病理生理变化影响睡眠中枢的结构,或者疾病致残、疼痛和不适,以及患病后继发的心理情绪变化。与甲状腺功能亢进症常导致失眠、类风湿关节炎常由于其疼痛引发失眠。8)生活行为方面的原因:白天睡的太久、睡觉之前运动量太大、抽烟抽得太多等原因,都有可能会造成睡眠质量的下降。9)性格特征:过于细致的性格特征在失眠发生中也有一定作用。例如,受试者对身体健康要求过高、过分关注,对生活和工作谨慎过度,或凡事习惯往坏处想,常处于高度警觉状态者,都容易发生失眠。

3 慢性失眠的治疗

BZRAS普遍被推荐作为第一线催眠药的原因有许多。尽管这些药物药代动力学特性不同,但所有BZRAS已被证明是有效的。相比于其他药物,其安全范围或治疗指数(即有效剂量相对致死剂量)是较大的。例如巴比妥类的安全范围是其有效剂量的2～4倍,而BZRAS的安全范围达到100倍。在治疗范围内使用,引起BZRAS滥用或依赖的可能性是较小的,很有可能归因于其相对温和的心理增强作用和药物自我管理模式[10]。

3.2 慢性失眠认知行为治疗(CBT-I) 认知行为疗法(CBT)是目前采用最多的一种心理学疗法,这种方法被证明与药物治疗同样有效,且在治疗后仍能维持疗效。CBT治疗可缩短入睡潜伏期、维持睡眠、睡眠认知重构的疗效均明显[12]。

有关CBT-I的荟萃分析报告,CBT的治疗疗程平均为4～7周,根据美国睡眠医学会的建议,我们制定的认知行为干预措施包括刺激控制疗法、睡眠认知重构、放松训练和睡眠卫生教育等。睡眠认知重构主要在于与受试者充分晤谈、沟通,通过调查问卷等形式找出受试者对失眠问题的错误认知和对待失眠的不良态度,开发受试者良好的自适应思想,形成一个科学化的睡眠认知系统的过程。

刺激控制疗法的基本原理在于将失眠归因于睡眠环境和糟糕的睡眠之间产生条件性反射的结果,刺激控制疗法的精髓在于重新建立睡眠与良好睡眠之间的条件反射。不论每晚睡眠量如何,在一周七天内必须保持一个固定的起床时间,最好设定一个闹表,按时起床。目的在于重建睡眠环境与良好睡眠之间的条件反射。Smith等以及Wang[12]等的研究证实规范性CBT方法的综合应用的治疗效果优于任何单一方法治疗如:刺激控制、放松训练教育或其他控制状态。由于CBT治疗与药物治疗相比在安全、不良反应小方面有着明显的优势,人们对药物治疗和CBT治疗的效果也做了对比研究[14]。

心理和行为治疗的主要目标是去除那些引起睡眠障碍持久或加剧的因素(心理,行为,认知)。这些因素可能包括不良的睡眠习惯,误解和过分担心睡眠问题以及过度觉醒,不规律的睡眠-觉醒作息等。放松训练在失眠的治疗中被广泛采用,并且实践证明这是一种高效的治疗方法,放松训练可以消除失眠患者在精神上和生理上的高度唤醒状态,从而帮助夜间入睡。放松训练主要包括深呼吸训练、渐进式肌肉松弛训练和自我暗示训练等。睡眠卫生教育是一项心理干预措施,目的在于解决各种可能的影响睡眠质量和数量的不良行为[15]。

虽然许多因素可以导致失眠,但当随着时间推移,心理和行为因素几乎总是参与其中使之成为一个持续存在的问题,因此,需要直接针对这些原因进行治疗。另一个治疗目标是:提高受试者的自我管理技能,以自行应对经过治疗后仍然遗留的睡眠障碍问题。然而治疗不是寻求改变失眠受试者潜在的人格。

3.3 联合行为治疗和药物干预的的方法 联合行为治疗和药物干预在理论上应该达到最佳的治疗结果,利用药物的直接疗效和行为治疗的持久性。只有少数的研究对失眠症联合治疗或行为和药物单纯治疗的不同效果直接进行了评价。综合一些研究和荟萃分析结果表明,在短期内2种治疗方式都是有效的,药物治疗起效更快,在急性期第1周治疗效果更好一些,而行为和药物疗法在短期内同样有效[16]。在最初的治疗阶段联合干预较单一的治疗方式略有优势,但从长期来看,目前还不清楚是否联合治疗比单纯行为疗法产生更好的结果。举例来说,行为治疗后睡眠改善保持良好,单纯药物治疗在停药后治疗效果很快消失。

行为和药物相联合治疗的长期疗效更加模糊。有些接受联合治疗的受试者在一段时间后仍能保持起初的效果,而另一些回到了自己的基准值。因此,不管直觉上非药物干预治疗联合药物治疗是否有效,没有证据表明何时,如何以及对于那些受试者进行联合治疗是有效的。大多数治疗研究主要集中于健康和不使用任何药物的原发性失眠症受试者。一个常常被提出的问题是,这些研究结果可否推广至那些有致死性躯体疾病和精神性疾病的受试者[18]。

心理和行为方法治疗原发性失眠的时间窗固定,有合理架构,集中于改善睡眠。对于典型的原发性失眠症受试者,每个受试者直接会诊时间4～6 h不等,通常是分散在一个6～8周的治疗期间。直接临床接触的次数和随访次数很可能根据一些参数做出调整(失眠严重程度,并发症,使用催眠药物,以及受试者的动机和教育)。心理行为方法的成功在很大程度上取决于受试者对自我管理程序的遵从意愿。其长期治疗的依从性未必总是最佳。例如,最近的一项研究发现建议卧床时间和治疗后实际在床上的时间相差28 min。卧床时间和起床时间的一致性越好,治疗效果就越好[17]。团队治疗对失眠症治疗管理是非常符合成本效益的,作为一种自助治疗方式。尽管这后一种做法是只适合积极性很高的人。对于更复杂的病例和重大并发症的受试者,总是需要由治疗师指导,最好是行为睡眠医学专家。

4 回顾与展望

过去10年中,对慢性失眠的概念、诊断、药物治疗、认知行为治疗已经取得了重大进展。尽管取得了上述进展,并日益重视,但失眠作为一种常见和高费用的健康问题,目前这一疾病的治疗上基础研究虽然很多,但真正的临床实践及疗效目前并不乐观,与欧美发达国家比较仍然有较大的差距[1-5]。相关领域人员肩负重要挑战是研究慢性失眠的有效、绿色治疗方法,这要求实际参加临床实践的患者和专业睡眠治疗团队和卫生决策者共同努力,共同促进对慢性失眠诊疗水平的提升。