影响T2DM合并OSAS患者睡眠呼吸障碍程度的多因素分析

王丽英 王顺花 苏伟娟 刘长勤 李学军 杨叔禹

(厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科，厦门，361001)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome,OSAS)是一组以打鼾、嗜睡、健忘等为表现的临床征候群，是2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)常见的并发症，目前对该病的研究仍处于初期阶段。本研究旨在探讨影响T2DM合并OSAS患者呼吸障碍程度的相关因素及痰证素与该病的关系，以期提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2016年2月厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科收治的T2DM患者135例，根据呼吸暂停低通气指数(AHI)进行分为无OSAS组、轻度OSAS组、中度OSAS组、重度OSAS组，本研究经过我院伦理委员会批准并经患者及其家属知情同意。

1.2 纳入标准 1)T2DM诊断明确并完成睡眠呼吸监测；2)同意并配合问卷调查。

1.3 排除标准 1)其他类型糖尿病，T2DM伴急性并发症；2)诊断为中枢性或混合型睡眠呼吸暂停；3)上呼吸道梗阻；4)严重心力衰竭；5)神经精神疾患；6)甲状腺功能减退症；7)慢性失眠；8)患有严重疾病、一般情况不佳的患者。

1.4 研究方法

1.4.1 中医证素辨证方法 参照“600常见症状的辨证意义”[1]，制定四诊信息采集表。运用朱文峰等[2]研制的“证素辨证”方法，据各症状要素积分对证素的贡献度，以加权阈值法计算证素积分，从中摘选痰证素积分。

1.4.2 睡眠呼吸监测 受试者于住院3 d后使用多导睡眠监测系统(Polysomnography，澳大利亚)行夜间睡眠呼吸监测，当天禁饮浓茶、咖啡、酒及服用镇静催眠药。监测时间不少于7 h，入睡时间超过4 h的监测结果方可使用，由PSG专用分析软件结合人工判读分析数据。据2010年《阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识》[3]OSAS的诊断标准，以AHI为判定标准：<5为正常，5～15为轻度OSAS，15～30为中度OSAS，≥30为重度OSAS。

1.5 观察指标 记录受试者性别、年龄、体重指数(Body Mass Index，BMI)、腰臀比、颈围、DM病程、糖化血红蛋白、血压、血脂、尿酸。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学分析，采用偏相关法分析多变量中两变量的相关性；采用线性回归分析AHI的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组间一般资料比较 4组BMI、腰臀比、颈围、HbA1C、UA、痰证素积分比较，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，随着呼吸障碍程度的加重，BMI、腰臀比、颈围、尿酸、痰证素积分逐渐升高，HbA1C逐渐下降；4组性别、年龄、DM病程、血压、血脂差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 AHI与HbA1C、收缩压、舒张压、TC、TG、UA、痰证素积分的偏相关分析 以BMI、腰臀比、颈围为控制变量，进行AHI与HbA1c、收缩压、舒张压、TC、TG、UA、痰证素积分的偏相关分析，结果显示，AHI与HbA1c呈负相关(r=-0.260，P<0.05)；而与UA、痰证素积分呈正相关(r=0.219、0.190，P<0.05)，但与收缩压、舒张压、TC、TG无相关。见图1。

2.3 AHI的多元线性回归分析 以AHI为因变量，BMI、颈围、HbA1c、UA、收缩压、痰证素积分为自变量，进行线性回归分析，结果显示：BMI、HbA1c、UA、痰证素积分是影响AHI的重要因素，回归方程y=-14.031+0.994×BMI-1.708×HbA1c+0.075×痰证素积分+0.031×UA。见表2。

表1 一般资料比较

注：与T2DM无OSAS组比较：*P<0.05，**P<0.01；与T2DM伴轻度OSAS组比较：△P<0.05，△△P<0.01；与T2DM伴中度OSAS组比较：▲P<0.05，▲▲P<0.01

图1 AHI与代谢性指标的线性关系

注：A：HbA1c r=-0.260，P=0.005；B：收缩压r=0.179，P=0.053；C：舒张压r=-0.028，P=0.762；D：TC r=-0.154，P=0.097；E：TG r=-0.064，P=0.496；F：UA r=0.219，P=0.032；G：痰证素积分r=0.190，P=0.038

表2 AHI相关因素多元线性回归分析

3 讨论

普通成人中OSAS患病率约2%～4%[4]，而在T2DM患者中则明显升高，本研究结果为68.1%，与国内外研究结果相近。但对该合并病的认识目前尚不深入。本研究显示，BMI、HbA1c、UA、痰证素积分是T2DM患者OSAS呼吸障碍程度的影响因素，可作为临床上评估病情的参考指标。

有观点认为肥胖是T2DM合并OSAS的根本原因，其机制可能与胰岛素抵抗有关[5]，所以主张将超常的BMI、腰围、颈围等指标作为T2DM患者筛查OSAS的适应证[6-7]。本研究发现，尽管T2DM患者的BMI、腰臀比、颈围均随着呼吸障碍程度的加重而逐渐升高，但是对AHI进行相关分析时显示，AHI与HbA1c、UA、痰证素积分的相关性均独立于上述因素之外。这说明，肥胖是T2DM合并OSAS的危险因素之一，但不是唯一。

目前OSAS对T2DM患者的血糖影响观点不一。刘然等[8]通过研究认为T2DM合并OSAS患者的HbA1c水平明显高于不合并OSAS的患者。而Daniela[9]的研究发现，HbA1c的高低与是否合并OSAS无关。而本研究中，重度OSAS患者的HbA1c明显低于其他3组。偏相关结果显示，HbA1c与AHI呈显著负相关。原因可能是：重度OSAS患者肥胖程度最高，而肥胖可改善T2DM患者的胰岛β细胞功能[10]，故可出现血糖控制更好的情况。其具体原因和机制有待于临床上更大样本量的研究。

研究表明UA随着OSAS呼吸障碍程度的加重而逐渐升高，这说明尿酸亦是影响AHI的重要因素。而目前关于UA与T2DM合并OSAS疾病的论述甚少，降低UA水平是否有助于疾病的治疗需进一步研究。

针对T2DM合并OSAS呼吸障碍的治疗，现代医学尚无确切有效的药物，故部分学者将视角转移至中医领域。黄国庆等[11]通过对103例T2DM及糖尿病前期合并OSAS的患者进行研究，将其分为痰热蕴肺、脾虚痰阻、肺肾两虚、痰瘀互结4类，足见痰证与本病关系密切。本研究采用证素辨证方法，对证素进行量化，结果显示，与单纯T2DM患者比较，T2DM合并OSAS患者的痰证素积分升高，重度患者尤甚。同时在控制肥胖因素之后，痰证素积分仍然与该病相关，说明痰证素是影响该病的独立危险因素。中医学对OSAS的早期认识就是从肥胖开始，并认为“肥人多痰”，痰证贯穿于疾病的始终。本研究结果显示痰证素积分与T2DM合并OSAS的相关性，且这种相关性独立于肥胖之外。故临床诊疗须更重视治痰之法。

所以，T2DM患者无论体重如何，都应进行睡眠呼吸监测。临床上，可将BMI、HbA1c、UA、痰证素积分作为预测T2DM合并OSAS呼吸障碍严重程度的指标。