电子病历档案系统在医院病案管理中的作用

陈红梅

摘 要 本文主要对医院电子病历档案系统的含义与作用进行了探讨，从而引起我们对医院电子病历档案在医生诊断过程中的重用进行重视。

关键词 电子病历档案 管理 作用

随着医疗市场的激烈竞争和人们对医学服务质量需求的日益提高，区域性三级医院可持续发展战略的出台，医疗质量管理的重要性日益突出，部分医院甚至将医疗质量管理视为医院管理工作的核心，加强医疗质量控制部门的制度和规范建设。

1医院电子病历档案系统

医院电子病历档案系统是由医务人员记录的有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体，它客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它并不只是目前的纸质病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理，除信息共享更充分，使用更方便外，它具有多媒体，网络通信，决策支持等优于纸质病历的功能。

医院电子病历档案系统信息量丰富，使用快捷方便医务人员使用电子病历系统可以方便地存储、检索、复制和浏览病历，可以快捷，准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量。电子病历不仅存储容量大，而且占地空间小。传統的纸质病历对于医院来说虽然是丰富的财富，但是有时这些财富也会让医院头痛，这就是病历的存储问题。纸质病历的保存，必须有足够的空间，规范的保存期限，同时还要解决纸张的磨损，老化以及防潮，防火，防蛀等问题，要消耗大量的人力物力。而电子病历则存储于光盘、硬盘或网络中，占地空间小存储量大，时间长，管理极为方便，节省人力、物力资源，这点是纸质病历无法比较的。降低错误率，减少漏费使用电子病历计费时，如一天中有两个相同的医嘱出现时，电子病历在第二次录入相同医嘱时就会自动弹有两个相同医嘱是否再次收费”字样的小框，便于医生或计费员核对，避免费用的重复发生。

2电子病历档案系统在医院病案管理中的作用

电子病历是医院信息系统的核心，是计算机技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势。电子病历对提高医疗质量管理、提高病历的规范性和完整性、病人信息的整理与共享、加强医疗质量的监督、减轻医生的工作量、提高医务人员工作效率等方面具有十分重要的价值。

（1）病历完成的时效性得以具体实现。手写病历不注重病历的及时归档，时间一长，有的病历容易丢失，若再重新书写，当时的病情及治疗措施又很难复原，造成一些不必要的麻烦。电子病历就可以避免这方面的弊端。首先医生在进入自己的工作站后，就能看到监控系统的提示，能够及时书写完病历并予以归档。其次病案室也能够适时查询未归档病历，及时追回病历。从而避免病历的丢失，确保病历的完整。同时医疗质控部门还可以通过系统实施全过程医疗质量管理，监控医疗关键环节，如：疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、三级查房、知情告知、各级会诊等。

（2）加强药品使用和病历质量管理，可以利用电子病历系，落实医院的各项用药规范和措施。对重点药品进行跟踪，对科室和医生的药物使用情况进行分析。医生在开具电子处方的同时，如果有药物配伍禁忌出现，系统会自动提示，保证了医生安全用药。

（3）提高病历合格率。一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

（4）节省时间。对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

（5）病案质量。电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

（6）提高举证。病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动。

（7）稳定病源。电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

3展望

电子病历的发展与应用在医院信息管理领域中占有举足轻重的地位，它是构建数字化医院平台的核心。随着医学科技的迅猛发展，电子病历的推广应用已成为必然趋势，具有广阔的发展前景。电子病历不但可以协助医务人员开展临床工作，而且有助于进行教学，科研。实现电子病历在带给我们崭新的医疗模式，先进的管理理念的同时，也将对医疗质量的提高，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，进一步提高医疗服务质量、服务效率，规范医疗行为起到有力的推动作用。

参考文献

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