儿童皮肤性肥大细胞增生病12例临床与组织病理分析

李巍，钱华，吴亚芬，鲁慧，胡翠

（苏州大学附属儿童医院，江苏苏州215025）

肥大细胞增生病（Mastocytosis）是一组谱性的肿瘤性疾病，儿童更易发病，皮肤是肥大细胞最常见的受累器官，常表现为1个或多个褐色至棕色的丘疹或斑块，通常于青春期后消退，在儿童皮肤科诊疗中相对多见，为进一步认识该病的临床特征及组织病理学特点，现对2012年1月—2014年12月本科室所诊治的12例儿童患者皮肤性肥大细胞增生病的临床资料和组织病理学检查结果进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

研究的12例色素性荨麻疹患儿均为本科室2012年1月—2014年12月门诊，具有完整、详细的病情记录。患儿均在出生1～2个月发病，诊断及分型参考2008年WHO淋巴造血系统肿瘤分类诊断标准以及《临床皮肤病学》皮肤性肥大细胞增生

病的诊断标准：①典型皮损（色素性荨麻疹/斑丘疹型皮肤肥大细胞增生病，弥漫性皮肤肥大细胞增生病，肥大细胞瘤）；②阳性组织学表现（典型的肥大细胞浸润，诊断性的浸润模式：多灶、单灶性或弥漫性浸润）。以上2条都符合可诊断皮肤性肥大细胞增生病。所有患者在门诊拍照登记后，行皮肤病理活检术，标本送病理科完成HE染色和甲苯胺蓝染色。

2 结果

2.1 一般资料 12例儿童型色素性荨麻疹均为汉族患者，其中男9例，女3例；年龄3个月～10岁，平均（23.2±36.0）个月；病程 1个月～10年。均为足月生产，阿普加（Apgar）评分10分，个人史无特殊，家族中也无类似病史。

2.2 临床表现 临床表现均为圆形或卵圆形斑疹和/或丘疹，绿豆至蚕豆大小，呈淡黄色至淡褐色，皮损数目不等，直径1～3 cm，广泛分布于头皮，躯干四肢，面部及掌趾未见受累，见图1。个别患儿局部可见单发较大的褐色丘疹或结节，皮损处Darier征均阳性，见图2。12例患儿日常生活中未见明显异常。所有患儿均无发热、黄疸、关节疼痛、脱发、腹痛、腹泻、全身乏力等系统症状，精神、食欲、睡眠、大小便等一般情况均正常。

图1 临床表现

图2 临床表现

2.3 实验室检查结果 根据临床表现和组织病理学检查确诊后，行血常规、尿常规、血生化、红细胞沉降率、CRP检查，结果均正常，彩色多普勒超声检查肝、脾和肾均未见异常，心电图、胸部X线检查亦未见异常。由于以上检查均未见异常，12例患儿就诊时亦无系统受累症状，故未进行骨髓穿刺进一步检查。均取典型皮疹行皮肤组织病理检查，病理表现基本相似：表皮均基本正常，基底层可见色素增加，真皮乳头和浅层血管周围见数量不等的形态单一、核圆形或椭圆形细胞浸润，见图3。细胞胞浆丰富，染色浅，细胞核位于细胞中央，未见明显细胞异形及核分裂相。甲苯胺蓝染色示肥大细胞，见图4。

图3组织病理

图4特殊染色

2.4 治疗及转归 均未予特殊治疗，告知嘱患儿家属该病的预后及转归，避免生活中引发肥大细胞释放介质的刺激因素，因日常生活刺激易诱发皮肤Darier征阳性，常规予抗组胺药备用，并嘱定期至医院复诊检查血尿常规、肝肾功能。

3 讨论

肥大细胞增生症是一组以组织中肥大细胞增生为特征的疾病谱，从新生儿到成人均可发病，可以仅累及皮肤（多为儿童），也可累及多器官，如骨髓、肝、脾和（或）淋巴结（部分成人）。WHO将其分为皮肤性和系统性2类。皮肤性肥大细胞增生症包括肥大细胞瘤、斑丘疹性肥大细胞增生病（即色素性荨麻疹）和弥漫性皮肤肥大细胞增生症。系统性肥大细胞增生病包括惰性系统性肥大细胞增生病、系统性肥大细胞增生病伴克隆性非肥大细胞系血液病（AHNMD）、侵袭性系统性肥大细胞增生病、肥大细胞白血病、肥大细胞肉瘤和皮肤外肥大细胞瘤[1]。

儿童肥大细胞增多症的皮损包括单发的棕黄褐色至褐色的斑块或结节肥大细胞瘤（Mastocytosis），及不同数量的褐色到棕色的斑疹或丘疹色素性荨麻疹（Urticaria pigmentosa，UP）。肥大细胞瘤可在出生或婴儿期发生，约占所有儿童肥大细胞增多症皮损的15%～20%。皮损常见于四肢远端，但也出现于全身各处。色素性荨麻疹通常在儿童早期发生，多见于躯干，也可累及其他部位，但一般不累及面中部、头皮和掌趾。本病无性别差异，在各人种中皆有报道，且大多数肥大细胞增多症的患者无家族史[2]。

色素性荨麻疹是皮肤性肥大细胞增生病中最常见的一型，皮疹表现为红棕色至深褐色的圆形至卵圆形斑疹、丘疹和斑块。Darier征阳性是本病的特征。儿童期色素性荨麻疹基本能自发消退[3]，而成年型则往往持续终身。有研究表明成人色素性荨麻疹大部分是系统性肥大细胞增生症的皮肤表现[4]。肥大细胞在皮肤外器官组织浸润会引发发热、盗汗、支气管哮喘、消化性溃疡、腹痛、溶骨损害、病理性骨折、肝大、腹水、脾大、认知障碍等症状，对相应器官进行组织病理活检可见肥大细胞的异常浸润，此外c-kit基因D816V的突变及血清类胰蛋白酶水平对鉴别皮肤良性肥大细胞增生病和系统性肥大细胞增生病有重要的临床意义[5]。肥大细胞可持续产生类胰蛋白酶，血浆中类胰蛋白酶水平反应了肥大细胞的载量。正常值1～15 ng/mL，平均5 ng/mL，儿童如血浆类胰蛋白酶小于20 ng/mL，无骨髓检查即可作出皮肤性肥大细胞增生症的诊断，除非出现系统症状。患儿如果血浆类胰蛋白酶水平是20～100 ng/mL，没有系统性肥大细胞增生症的其他症状，可暂时诊断皮肤性肥大细胞增生症，并随访至青春期。如青春期后皮损仍存在，需要做骨髓检查。如血浆类胰蛋白酶超过100 ng/mL，则不分年龄，一律需作骨髓检查[6]。

本文报道的12例均为患儿，皮损自出生时或婴儿期发疹，除皮肤症状外，目前均无任何其他自觉症状，且切片中均未见异形的肥大细胞，常规的实验室检查也未见异常，故暂未进行骨髓检查。目前12例患儿均在长期随访中，嘱患儿家属注意观察其是否有皮肤外症状，若出现此类症状及时就诊。儿童和成人肥大细胞增多症的皮损较特异，不易和其他皮肤病混淆。儿童色素性荨麻疹可自动产生风团，会被误诊为荨麻疹，但荨麻疹的皮损仅持续数小时，不会出现UP中所见的色素沉着。一些肥大细胞增多症的患儿会出现大疱，因此应和儿童大疱性疾病鉴别，包括大疱性节肢动物叮咬、大疱性脓疱疮、单纯疱疹病毒感染、线状IgA大疱性疾病，偶尔还应与其他自身免疫性大疱性疾病鉴别。另外，弥漫性肥大肥大细胞增多症的儿童患病早期可出现泛发的水疱，可能被误诊为大疱性表皮松解症或中毒性表皮坏死。在患者的疱液中或活检皮损中有增多的肥大细胞可确诊。有时结节性疥疮也可能会被误诊为肥大细胞增多症。由于浸润的程度不一，有时在HE切片中肥大细胞的数量不够多，且有时形态也不典型，易漏诊或误诊，必要的连续切片及特殊染色显得尤为重要。本病无有效治疗，主要是对症治疗，对于显著的介质释放引起的相关症状，采用针对炎性介质的药物，如抗组胺药和色甘酸钠等。此外，还应告知患者避免引发肥大细胞释放介质的刺激因素，一旦发生威胁生命的过敏反应，可采用糖皮质激素及肾上腺素治疗。PUVA和局部糖皮质激素对皮损有暂时疗效。对于单发的肥大细胞瘤不能自行消退者，可手术切除。若出现系统受累，可联合应用干扰素-α、克拉屈滨、伊马替尼、羟基脲及米哆妥林等化疗药物[7]。