精准施策：用数据说话

文／郭永瑾

2018年是新一轮医药卫生体制改革实施的第十年，控制医疗费用不合理增长是医改当前的重要目标。如何不搞“一刀切”地合理控费。下面以上海申康医院发展中心引导三级医院合理控制医疗费用的实践为例，探讨一下应如何科学合理控费。

用平均病种结构对费用进行校正

从2013年起，申康中心在院长绩效考核基础上，在全国率先开展诊疗难度评价，通过设立病种难度系数、手术难度分级等反映临床诊疗难度的指标，引导三级医院“看大病、解难症”，积极主动支撑分级诊疗。

众所周知，不同病种由于诊疗难度不同，医疗费用存在巨大差别。简单地比较次均住院费用，无法体现各家医院不同病种结构、不同诊疗难度的医疗费用情况。申康中心用同类医院统一的病种结构来校正每家医院的次均住院费用、药占比和卫生材料占比等指标，剔除病种结构对费用的影响，力求科学合理地反映医院医疗费用的真实情况。

以次均住院费用的校正为例。在上海市有13家三级综合性医院中，甲医院次均住院费用最高，为3.01万元，乙医院次均住院费用最低，为1.67万元。而两医院在病种结构上存在明显差异，甲医院以脊柱外科、创伤急救等疑难杂症和急危重症为主，出院病例中的手术人次比例和高难度病例比例、住院手术病例中的三四级手术人次比例都明显高于乙医院，诊疗难度较高。用上海市三级综合性医院统一的病种结构校正后，甲医院的次均住院费用下降到2.25万，而乙医院上升到2.31万元，说明如果看同样的病种，乙医院的次均住院费用反而高于甲医院。所以，乙医院看似最低的次均住院费用，实际并不低，而甲医院看似最高的次均住院费用，实际并不高。

从总体上来说，医院病种难度越高，校正后的次均住院费用下降越明显，反之，则上升越明显。通过病种校正，可以更客观地反映不同诊疗难度的医院医疗费用的真实情况，更合理地评价医疗费用指标，更科学地控制医疗费用不合理增长，同时调动了三级医院收治疑难杂症的积极性。

对同一病种费用指标开展院际比较

为促进医院科学合理控制医疗费用增长，引导医院加强管理、合理控费、规范流程、提升效率、提高质量，2013年以来，申康中心选取发病率高、死亡率高、费用大、体现三级医院技术水平的重点病种，开展同一病种的院际横向比较分析，从病种维度反映医院诊疗及费用情况，引导医院精准控制医疗费用不合理增长。

到2017年年底，申康中心已经开展了54个病种的院际比较分析，包括恶性肿瘤手术、急危重症、重大手术、微创介入等病种，已覆盖了19个临床专科。这些病种占当期上海市三级医院出院人次的20.8%，占出院费用的37.9%。

这项工作受到了医院和医生的积极响应，几乎每个病种的所有绩效指标都有明显改善，尤其是次均住院费用、次均药费、次均卫生材料费，以及药占比、卫生材料费占比等费用指标，都大幅下降，最大程度地压缩了不合理费用的空间，尤其是不合理用药和不合理使用耗材。

2013年～2017年，4年间，21%的病种次均住院费用绝对值降低，84%的病种次均药费绝对值降低，93%的病种药占比降低，15%的病种次均卫生材料费绝对值降低，18%的病种卫生材料费占比降低。心脏瓣膜手术等重大手术、肺癌等恶性肿瘤手术、冠状动脉支架植入术等微创介入、急性颅脑损伤等急危重症4类病种的次均药费降幅都超过10%；胰腺癌等恶性肿瘤手术、急性脑梗死等急诊急救病种药占比下降近5个百分点。例如，急性颅脑损伤手术次均住院费用下降11%，乳腺癌手术次均药费下降28%，结直肠癌手术药占比下降12个百分点，宫颈癌手术次均卫生材料费下降5%，胶质瘤手术卫生材料费占比下降4个百分点。

应该说，这项工作引导三级医院更好地控制了费用、提高了效率，优化了诊疗流程。

对不同医院分类对待

通过以上精准施策，上海市三级医院的费用得到了较好地控制。2017年，上海市三级医院的次均门急诊、住院费用分别为395元和19282元。经病种结构校正后的次均住院费用同比增幅仅1.06%，低于全国同类医院增幅和上海市同期CPI（1.7%）。2005年以来，次均住院费用年增幅为3%，明显低于本市二级、三级医院平均水平和全国三级医院平均水平（5%～6%）。药占比逐年降低，较2005年下降11.6个百分点。在卫生材料价格上涨的情况下，每万元医疗收入卫生材料支出与2005年基本持平，12年来实现零增长。

在有效控制医疗费用的同时，上海市三级医院诊治疑难杂症和急危重症的功能定位不断强化，出院人数中手术人数的比例较二级医院高出23个百分点，高难度病种和三级、四级手术例数持续增长，年增幅分别达到14.1%、16.4%。实践证明，在医疗费用控制中，对于不同功能定位、不同病种结构的医院分类对待，可以有效控制医疗费用的不合理增长，切实减轻患者负担，维护公立医院的公益性，同时有利于巩固各级各类医院的功能定位，有利于医院健康发展，有利于医改平稳深入推进。