控费要讲究策略

文／沈玉卿 杨 莉

当前，卫生总费用和医疗费用的迅速增长是许多国家和地区共同面临的重要问题。各国政府与研究者进行了很多控制医疗费用的政策研究与尝试。但由于各国的国情不同，医疗水平发展不同，采取的医疗费用控制策略也互不相同。

医疗费用控制的国际经验

纵观OECD（经济合作与发展组织）国家的卫生改革历程，共有3次大浪潮：1940年～1970年，改革集中在增加医疗可及性与扩大覆盖程度，这导致了医疗费用的快速增加。因此，在1970年～2000年间，改革集中在控制医疗费用，2000年后，改革导向倾向于提高效率，偏向市场导向的政策。OECD国家医疗费用的控制策略分为预算控制、价格控制、就诊量控制和市场导向政策4个模块。

预算控制是针对总额预算支付方式的医疗费用控制方式。总额预算是医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。显然，合理设置预算是这一支付方式的关键，预算总额一般一年调整一次，主要的考虑因素有：医院的规模、服务质量、服务地区人口密度、人群死亡率、医院设备与设施情况、上年度预算执行情况、通货膨胀率等。预算控制主要分为两个方面：总预算与部门预算。这一类型的政策多在实施公共医疗体系的加拿大、德国、法国实施。但加拿大的一项研究认为虽然预算支付对控制医疗费用有积极的作用，但同时有一些不利的影响，例如替代支付方式的高利息、急诊的支付、医师协会的联合不够便捷等。

1940年到1990年研究因素对人均医疗卫生服务支出增长的贡献估计（%）

价格控制主要分为偿付价格和医疗产品价格。偿付价格的控制可以通过价格限制、收费价目表、参考定价与价格谈判几种具体的策略实现。医疗产品价格控制也可通过低成本替代品、利润控制、工资管制与资本管制集中策略实现。

德国的一项研究通过对1975年～1995年与2001年～2003年两个时间段的药品费用支出占GDP的比例与医药费用在医疗保险费用支出总额中的比例进行前后对比，发现随着药品费用支出占GDP比例的增加，医药费用支出在医疗保险费用支出总额中的比例也在显著增加。

德国医药费用的控制对象包括医药供给行为和医药需求行为。针对医药供给行为的医药费用控制制度包括价格扣减制度、参考定价制度，药房对医疗保险局价格折扣制度等。针对医药需求行为的医药费用控制制度包括医药费用分担制度、医药平行进口制度、医疗保险报销药品目录制度、处方药品替代使用制度以及针对医生的医药费用支付限额制度等。

数量与价格是影响医疗费用的关键因素。就诊量控制分为供方控制和需方控制。供方控制的主要措施为提高医疗服务的适用性、基于供给诱导需求的医生数量限制、床位或门诊量限制。需方控制的主要措施为成本分担（增加个人负担比例）、预防为主（加强花费较大的重点人群管理，由医疗保险向健康保险转变）、减少福利包的服务内容、新医疗技术控制、病人授权（利益相关者控制，使雇主、被保险人共同参与保险制定）。

市场导向政策可从结构、行为和性能三方面制定二级策略。从结构上而言：二级策略有第三方支付、公私立医院面向不同服务对象、反垄断、风险再分配等策略。反垄断策略意为增加服务提供者之间的竞争，利用市场机制降低同类医疗服务的价格；从行为上分析，二级策略有支付方式改革、增加服务提供者之间的竞争、增加消费者与病人的选择项、预付与签约等策略；从增加政策性能的方面考虑，二级策略有提高管理效率、减少浪费与骗保、增加行业透明度等。

关于政策效果的实证研究主要集中在支付方式改革上。日本采用预付制后，对每位骨科患者每月医疗费用、骨科手术相关成本进行前后对比分析，每位患者每月医疗费已平均下降了17.5%，手术相关的成本增加了36.5%，其他的医疗费用已经下降了19.8%。对美国DRG控费效果进行实证评价，发现实施DRG后，65岁以上老人住院率平均每年下降 2.5%，平均住院天数从1982年的10.2天减少为1987年的8.9天，仅前3年采用此方法就节省了136亿美元。

探索中国式控费策略

我国医疗费用一直处于快速增长状态。2003年～2015 年，我国卫生总费用不断增长，由6584.1亿元增长至40587.7亿元，年均增长率为16.22%，高于GDP的年均增长率（9.68%）。2016年，全国卫生总费用为4.63万亿元，人均卫生总费用3351.7元，卫生总费用占GDP百分比为6.2%。而我国国内现有的医疗控费研究可大致分为4个方面：保险控制、价格控制、供方控制与需方控制。

保险控制的主要方式是支付方式改革，主要目的是通过保险改革约束供、需方行为。我国现行的支付方式仍以按项目付费为主，同时有按病种、总额预付、弹性结算的尝试。北京市和常熟市通过实施DRG试点和住院20种疾病按病种结算以来，次均住院费用均有明显降幅。临床路径的实施也有利于减少I级护理、特级护理时间，二联以上抗生素使用比例和一次性耗材用量。而对于新农合的支付方式管理，门诊最优支付方式为按人头付费，其次为按服务单元付费，按病种付费和次均费用限额的混合支付方式是对住院医疗费用控制效果最优的支付方式。

我国的价格控制主要集中在药品价格控制、对耗材价格和化验检查等辅助治疗的价格控制相对较少。药品费用控制的典型政策为药品零差率销售。

供方控制可由以下几个方面实现：资源控制，通过规范医疗服务流程、切断药企与医疗机构的利益联系、公开医疗服务价格等对医疗服务提供方进行行为控制；通过绩效考核进行激励，考核以总体医疗服务质量评价体系为标准，重点涉及医疗供给方所覆盖地区人口的就诊率、疾病治愈率、医疗设备的阳性检出率、药品所占费用比率、实际诊疗费用与单病种规定诊疗费用比率等方面；增加医疗服务提供者的数量，逐步打破公立医院的垄断地位，增加竞争；通过消灭大处方、控费指标细化到科室与医生，进行成本控制；加强政府监管等。

需方控制的策略则主要借鉴国外经验，例如新加坡的个人账户，依据收入等级设置起付封顶线、或设置共付比例；美国的健康管理、利益相关者控制、非基本医疗服务提高个人自付比例等。