除了指标，更要找准源头

文／黄二丹

2017年，原国家卫生计生委等部门发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，提出“2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”的目标，一些地方政府在落实该目标时，将10%简单作为基层和公立医院的考核指标，引发了一定的争议。事实上，无论是当时出台的文件，还是随后推出的举措，都有明确的规定，反对“一刀切”的做法。

医疗费用增速高于居民收入

在我国，规模占比决定了公立医院是控制医药费用不合理增长的重点领域。公立医院病床数占全国医院病床总数的85%以上，医药费用占整个医院服务市场的90%以上，公立医院是我国医疗服务提供的主体，控制住公立医院的费用增长幅度就稳住了医药费用增长的基本面。

当前，公立医院费用增长速度不仅整体高于其他医疗机构，也高于居民收入增速。1985年以来，公立医院医药费用的平均环比增幅达到19.96%，接近20%，远高于同期居民收入平均增幅（14.17%）和人均GDP平均增幅（15.33%）。因此，公立医院医药费用增幅长期高于社会经济发展水平，加大了社会和居民的卫生经济负担。

从不同时间段来看，公立医院费用增长的主要原因不尽相同。从服务量和次均费用两个角度进行分析发现，2004年以前，公立医院费用增加的主要原因是次均费用增长较快；2004年以后，公立医院次均费用增长水平已经低于居民收入增幅，费用增加的主要原因是服务量，特别是住院服务量快速增加。住院服务快速增加主要是由于新农合扩面后，农村居民医疗服务需求得到大量释放。

数据显示，虽然次均费用增幅得到有效控制，但公立医院的收入结构并没有明显转变。从公立医院的收入结构上看，虽然药品收入占比下降，但技术劳务相关的收入并没有相应提高，空出部分主要被检查、化验及耗材收入填满。医院从以药补医转变成为“以耗材、检验补医”。同时，公立医院的补偿方式也没有发生根本转变。

控费指标应由地方政府确定

对中央、省、市、县及公立医院等不同层级的控制医药费用增长的相关文件进行分析比对发现，原有控费文件主要针对医院，控制标准以次均费用和药品、检查占比为主，缺乏患者流向、医院规模等影响服务量与服务结构的指标。随着公立医院费用不合理增长主要原因的改变，如从次均费用增长转变为就诊流向不合理，从药占比过高变为耗材、检查占比过高等，原有的控费方式与指标体系都需要调整。

为了更好地合理控费，应该从两个层面确定调控目标：从地区行政管理层面来看，区域内公立医院总收入增长幅度应与医疗资本配置情况以及社会经济发展指标相协调；区域内公立医院次均门诊费用和次均住院费用增长速度不应超过本地区GDP的增长速度；应调整区域内公立医院的业务收支结构，提高技术劳务性收入占比，使诊察、治疗、手术、护理和床位收入占比逐步提升。

从医院层面来看，应将门诊人次/住院人次比例、住院患者手术比例、三级以上手术比例、病例组合数值（CMI值）等指标纳入监测范围；对于区域医疗中心医院，监测门诊与住院患者中外地患者的比例；防止医院过度降低卫生技术人员配比，将床均医生数、医护比纳入监测范围；监测住院患者实际自付比例，衡量不同公立医院患者的实际经济负担；进一步优化药品收入比例，针对不同层级、不同专科制定医院药品收入占比控制标准；严格控制大型医用设备、检查和高值卫生材料收入增幅，与公立医院业务收入增幅保持一致。

当前，我国正在通过深化公立医院改革逐步理顺公立医院的管理体制和运行机制，在这个过程中，必然需要一系列指标来反映公立医院的费用增长情况。鉴于我国经济社会发展不平衡、地区差异大，国家层面的建议指标值难以针对每家医院，因而指标值应由地方政府确定，并在一段时间观察、校正和调整后再作为考核指标进行管理。

明确补偿机制，优化就诊流向

从长期来看，控制公立医院费用不合理增长仅靠指标远远不够，还需要破解费用增长的根源问题。

建立合理的补偿机制，是控制公立医院费用过快增长的基础。因此，应落实政府对公立医院的各项补助政策。降低大型医用设备、检查、治疗价格，降低高值医用耗材价格，降低药品价格，提高手术、护理、诊疗、床位等医疗服务价格，增设药事服务费，体现医务人员技术劳务价值，逐步实现医疗服务按成本收费。加强医疗服务收费方式和医保付费方式的衔接，探索由医院、价格主管部门和医保经办机构谈判确定收付费方式和标准。

规范分级诊疗、优化就诊流向，是现阶段扭转公立医院费用过快增长的关键。应建立转诊备案制度，拉大不同级别医疗机构的报销比例，引导患者合理就医。合理控制患者出省就医规模，逐年降低医保患者出省住院比例。逐步建立区域性影像、病理、检验中心，建立区域诊断平台。落实分级分类指导和急慢病分治原则，把一部分城市二级医院床位逐步转化为康复和护理床位，对其平均住院日的管理可以适当放宽；进一步强化三级综合医院缩短平均住院日工作，促使综合医院主动建立与下级医院的分工合作。

此外，还需加强公立医院规划和管理工作。各省应依据区域卫生规划和医疗机构设置规划，结合地方医疗服务需求和医院管理水平，综合考虑外地患者比例、疑难患者比例等因素，研究制定具体的公立医院单体规模控制措施。严格控制医院床位，重新核定重点控制的公立医院的编制床位，对于平均住院日大于10天以及药品、检查检验、高值医用耗材费用比例控制不达标的医院，不允许增加编制病床，加床必须得到上一级卫生主管部门的批准。加强公立医院预算管理，医院预算必须上报主管部门，主管部门根据行业发展规划、费用控制目标，对医院预算的合法性、真实性进行审核、汇总并综合平衡。在完善医疗服务信息网络的基础上，加强医院内部成本管理工作，推进医院全成本核算，降低医疗成本，提高医院绩效。