“全覆盖”助力“三方共赢”

文／辽宁省盘锦市卫生计生委主任 杨旭光

自2015年11月起，辽宁省盘锦市先后在所有县级医院和市中心医院开展新农合按疾病分组付费支付方式改革；2017年盘锦市被选为国家新农合支付方式改革联系点，并成为原国家卫生计生委新农合支付方式改革联系点经验交流会议上交流发言的5个城市之一。

三类病种分组 三段付费标准

2015年11月，盘山县医院率先在全省开展新农合支付方式改革试点，拉开了盘锦市新农合按病种付费支付方式改革的序幕；2016年，盘锦市大洼区医院和大洼区中医院启动实施新农合支付方式改革；2017年，盘锦市中心医院开展新农合支付方式改革工作。截止到2017年年初，盘锦市实现了县级以上公立医院新农合支付方式改革的全覆盖。

盘锦市新农合按病种付费支付方式改革主要遵循因地制宜、全覆盖、引导分级诊疗、医疗质量不降低和“超支不补、结余归己”的五大原则。盘锦市采取按疾病诊断分组分段付费的方法，以住院病历ICD-9和ICD-10编码基础，将病种分成手术治疗类、非手术治疗类和儿科三大类，住院患者根据疾病诊断进入不同疾病分组；将每病种分组数据分高、中、低段，测算每组各段疾病的付费标准；盘锦市新农合办公室按每组各段规定的付费标准和所占比例与医院结算，病人按实际发生费用和补偿比与医院结算；在此基础上，市新农合办公室按医院月报销平均数，每月预拨90%，其余部分年底根据考核结果统一结算。

目前，盘锦市县级以上公立医疗机构全部开展支付方式改革，病种入组率达到96.7%，实现了病种全覆盖；在试点医院就诊的患者全部纳入到按疾病分类分组付费改革中，实现了病人全覆盖。

医保牵动医改“牛鼻子”

实施新农合按病种付费支付方式改革以来，盘锦的医疗方式发生了很大改变。按疾病分组分段付费方式因地制宜，具有操作性和实用性，实现“三方共赢”局面，即参保人员权益得到保障、医疗服务行为得到规范、医疗费用不合理增长得到有效控制、医保基金得到安全。

通过实行按疾病分组支付方式改革，盘锦市医保付费方式由原来的后付制改为目前的预付制，盘活了医院周转费用；“超支不补，结余归己”的原则，改变了以单纯增加收入为主的绩效管理模式，医院绩效管理以质量效益为主，医院、科室、医务人员自觉加强了控费意识；付费标准的设计倾向于疑难重症，在保证医疗质量的前提下，医院功能定位发生了转变，进一步提升了医院服务能力。

同时，医院的诊疗行为发生改变，实现了因病施治。以盘锦市中心医院妇产科为例，与改革前相比，孕产妇剖宫产率下降了8%，次均费用比去年同期下降了316元。

此外，支付方式改革发挥了医保牵动医改“牛鼻子”的作用，使医保资金无论在减轻患者负担方面，还是在助推分级诊疗、保障医保基金安全方面，都取得了一定成效。目前，全市县级医院药占比由2015年的40%下降到2017年的34.3%，3年累计下降5.7个百分点；市中心医院药占比由43.67%下降到38%，累计下降5.67个百分点。市内医疗机构总体上实现了病人、基金流向双回流，2017年新农合住院患者县内就诊率达76.53%，同比增加5.2个百分点，县域内资金使用占54.16%，同比增加0.38个百分点。此外，全市公立医院平均每年节省医保基金304万元左右，占年住院补偿基金的2.17%。