肺微小磨玻璃结节血管征及气管征对良恶性的鉴别意义

刘念龙， 杨波， 王玉璜， 吴梦婕， 郭晓涵， 尹娜

近年来，随着高分辨率CT在临床的普遍应用，肺磨玻璃结节(ground glass nodules，GGN)检出率明显提高[1]。GGN是指CT图像上表现为密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度阴影，其内支气管及血管纹理仍可显示。GGN恶性率远高于实性结节。GGN样表现的肺癌中，腺癌是最常见组织病理学类型，其早期诊断和及时手术可明显改善患者预后。由于GGN密度与周围组织相似，尤其是当其体积较小时，一些恶性肿瘤常见影像学征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等不明显，很难进行良恶性判断。一般来说，恶性肿瘤发生早期即伴有血管改变和增殖。本研究分析127例微小GGN样肺腺癌的高分辨率CT血管征及气管征分型，探讨其在GGN良恶性诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2018年1月，在江苏省肿瘤医院就诊并经手术或穿刺病理证实为肺腺癌的单发局灶性GGN 127例患者临床资料。纳入标准：① 病灶在CT上呈磨玻璃样表现，且最大径≤2.0 cm；② 无其他原发肿瘤；③ 所有病灶均经病理学诊断为腺癌；④患者签署知情同意书。其中男42例，女85例，年龄27～82(51.3±11.9)岁。按2011版肺腺癌的国际多学科分类新标准，将GGN分为3组，良性组36例、浸润前组51例(包括不典型腺瘤样增生31例、原位癌20例)、浸润腺癌组40例。

1.2 检查方法 采用美国GE 128层螺旋CT扫描仪，患者均行常规CT扫描定位结节，范围从肺尖至肺底，两侧至胸壁，包括腋窝。后行高分辨率薄层靶扫描重建，扫描参数：层厚和层间距均为1 mm，管电压120 kV，管电流299 mA，肺窗窗宽1 500 HU，窗位-600 HU，纵隔窗窗宽300 HU，窗位40 HU。图像数据传送至GE后处理工作站，处理过程中根据病灶大小、密度情况适时调整窗宽及窗位以达到最佳图像效果。

1.3 观察指标 由2名高年资放射科医师独立阅片，有分歧时双方讨论后共同认定。纯GGN为局灶性密度浅淡的半透明玻璃状影，内可见血管和支气管壁，无实性成分，只可见于肺窗，CT值约-300～-500 HU，最低可达-650 HU。混合型GGN为局灶性磨玻璃影像中伴有斑点状、结节状、条片状软组织影，病灶内可见实性组织，部分血管被遮盖，实性病变部分可见于纵隔窗。病灶大小取重建图像中GGN结节最大横截面最长径；磨玻璃成分所占比例采用径线法计算。避开血管，分别测量实性部分及整个病灶横断面的最大长径、最大短径及上下径，三者乘积的1/2即为体积。GGN血管征分为4型：Ⅰ型，GGN与血管走行无关系；Ⅱ型，完整血管穿过GGN，且走行正常；Ⅲ型，单支血管进入GGN，且GGN血管段走行扭曲、扩张或弯曲；Ⅳ型，1支以上血管进入GGN，且在GGN内形成分支，各分支间互相联通，血管管径不均匀。GGN内或周边有长条形或分支状支气管者，视为GGN与支气管存在关系，分为以下5型：Ⅰ型，支气管在GGN中走行截断；Ⅱ型，支气管在GGN实性成分中走行扩张、扭曲；Ⅲ型，支气管在GGN的磨玻璃区走行扩张、扭曲；Ⅳ型，支气管在GGN内走行正常；Ⅴ型：支气管在GGN旁绕行。

2 结果

2.1 不同病理类型GGN大小比较 良性组最大径(5.22±2.45)mm、浸润前组最大径(8.16±2.83)mm，浸润腺癌组最大径(13.15±3.41)mm，3组间两两相比，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 肺微小GGN血管征与病理分型关系 各型血管征在3组不同病理分型GGN中所占比例均不同，差异有统计学意义(均P<0.05)。Ⅲ型、Ⅳ型血管征多见于浸润前组与浸润腺癌组，Ⅰ型、Ⅱ型血管征多见于良性组。见表1。

2.3 肺微小GGN气管征与病理分型关系 各类型支气管征在3组不同病理分型GGN中所占比例均不同，差异有统计学意义(均P<0.05)。Ⅱ型、Ⅲ型气管征多见于浸润腺癌组，Ⅳ、Ⅴ型气管征多见于良性组、浸润前组。见表2。

3 讨论

GGN是一种非特异性影像学表现，病理为肺泡表皮细胞增生，肺泡间质增厚，肺泡腔内含气量减少，液体增多，终末气管闭合或部分被液体填充。可见于多种疾病，如炎症、局灶性纤维化、癌前病变、原位癌等，不同级别肺腺癌(微浸润腺癌，浸润性腺癌)等均可表现为GGN。虽然良恶性GGN的CT表现各具特征，但部分征象重叠，导致鉴别诊断困难。目前，高分辨 CT是检测微小GGN最常用的影像学手段，综合分析各种高分辨CT征象，有助于准确评估良恶性GGN，从而为临床治疗方案的选择提供参考依据。

表1 肺微小磨玻璃结节血管征与病理分型的关系[例(%)]

表2 肺微小磨玻璃结节气管征与病理分型关系[例(%)]

病灶大小是鉴别良恶性病灶的重要依据，病灶越大则恶性可能性越高，Gao等[2]建议将11 mm作为鉴别良恶性病灶的阈值。本研究中，浸润组直径最大，浸润前组直径其次，良性组最小，差异有统计学意义(均P<0.05)，但准确的鉴别诊断还应结合高分辨CT其他征象。

Ito等[3]已经证明，GGN和血管的关系对评估良恶性很有价值。陈群慧等[4]认为，恶性GGN周围血管形成的病理学基础是纤维化，增生的纤维牵拉病灶周围正常血管，改变其走行方向。尤其当肿瘤细胞向支气管-血管束或小叶间隔浸润时，会牵拉周围血管，导致小血管僵直、扭曲、聚集。此外，由于肿瘤组织的高代谢，对营养需求大，致供血管增多增粗。Liang等[5]研究发现，早期肺癌可见肿瘤病灶周围血管向病灶趋向性生成或以出芽方式形成新生肿瘤血管。而良性病变代谢低，不依赖血管生长，且内增生纤维少，故对周围正常走行的血管多不受影响。本研究显示，浸润前组、浸润腺癌组血管征以Ⅲ型、Ⅳ型多见，表现为血管进入病灶后增粗、扭曲、截断；良性组血管征多为Ⅰ型、Ⅱ型，表现为血管正常穿过，走行自然，但随病变进展，亦可出现增粗、扭曲、截断等征象。

研究表明，实性GGN与支气管关系对于诊断早期肺癌有一定价值[5-6]。强金伟等[7]研究发现，GGN肺腺癌支气管显示率为96.7%，高于良性GGN的支气管显示率(66.7%)。高丰等[8]前瞻性研究，观察了127个GGN和支气管的关系，发现浸润性腺癌支气管征多表现为Ⅰ型、Ⅱ型，浸润前病变组多与支气管无关系；良性组以Ⅳ、Ⅴ型多见。本研究显示，各类型支气管征在3组不同病理分型GGN中所占比例均不同，差异有统计学意义(均P<0.05)。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型气管征多见于浸润前组、浸润腺癌组，而良性GGN多见于Ⅳ、Ⅴ型。推测原因，与周围型肺癌生长方式有关。周围型肺癌有2种生长方式，膨胀性生长和伏壁性生长[9]。膨胀性生长时，瘤细胞增殖呈实性堆积，推移和压迫邻近肺组织，导致支气管在肿瘤边缘出现截断现象。而伏壁性生长以肺结构为支架，瘤细胞沿肺泡壁、肺泡间隔爬行，经肺泡孔扩展，以直接浸润方式在肺小叶间扩展，同时可通过淋巴道、小气道浸润。支气管壁被外向内的肿瘤细胞浸润，进而纤维增生，管壁增厚、僵硬，加上肿瘤内成纤维化反应的牵拉致支气管扭曲、扩张，使得肿瘤内支气管不仅未被肿瘤压迫变扁，反而保持高度通畅，形成支气管征[10-11]。此外，肿瘤细胞产生的黏稠分泌物会阻塞支气管使其近端扩张，从而形成恶性GGN的支气管特征性改变[12]。不典型腺瘤样增生和原位癌病灶内异形细胞或肿瘤细胞沿肺泡壁及呼吸性细支气管壁伏壁或分布，因无周围浸润和肺泡塌陷，支气管多不受影响[13-16]。良性病变周围的支气管未受到肿瘤侵犯和成纤维化反应的影响，管壁柔软，走行正常，仅在局灶性间质纤维化处，可出现支气管受牵拉扭曲、扩张[17-21]。

综上所述，虽然肺内微小GGN鉴别困难，综合分析高分辨CT形态学特征及病灶与血管及气管的关系，能够有效提示病灶的性质，为临床诊断及治疗提供较可靠的参考依据。