丙氨酰—谷氨酰胺对重症脑出血患者的营养治疗作用及对免疫功能的影响

周义东 董雪梅 张定峰 沈基伟 彭汪送 解渊 鲁卫华

[摘要] 目的 探討丙氨酰-谷氨酰胺（AlaGln）对重症脑出血患者的营养治疗作用及对免疫功能的影响。 方法 选取2015年5日～2016年6月安徽省马鞍山市十七冶医院重症医学科68例重症脑出血患者为研究对象，将其随机分成常规组（32例）和AlaGln组（36例）。常规组给予常规治疗，AlaGln组在给予常规治疗的基础上加用AlaGln 10 g入复方氨基酸400 mL中，静脉滴注，1次/d，共2周，比较两组患者治疗前后肠功能评分变化情况、肝肾功能、感染发生率及主要免疫指标。 结果 AlaGln组肠功能评分好转情况明显优于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者治疗前血清白蛋白、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白M（IgM）水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。AlaGln组治疗第7天血清白蛋白、IgG，治疗第14天血清白蛋白水平、IgG、IgA及IgM水平与常规组同期比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗2周后AlaGln组医院感染发生率显著低于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。在治疗前、治疗第7、14天时两组的肝肾功能比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 重症脑出血患者及时补充AlaGln，可改善肠功能，维持正常肠黏膜屏障及正常免疫功能，改善营养状况，减少医院感染的发生率，同时对患者的肝肾功能并无影响。

[关键词] 丙氨酰-谷氨酰胺；重症脑出血；肠功能评分；营养治疗；免疫功能；医院感染

[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of propylene ammonia acyl-glutamine on nutrition and immune function in patients with severe cerebral hemorrhage. Methods Sixty-eight patients of severe cerebral hemorrhage admitted to Maanshan Shiqiye Hospital from May 2015 to June 2016 were randomly divided into routine group （32 cases） and AlaGln group （36 cases）. The routine group received conventional treatment， while the AlaGln group received extra 10 g of AlaGln in 400 mL of compound amino acids， ivgtt， qd， for two weeks. Bowel function， the immune indices of liver function and renal function， infections score before and after treatment between the two groups were compared. Results The improvement of intestinal function score in AlaGln group was significantly better than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The levels of serum albumin， immunoglobulin G （IgG）， immunoglobulin A （IgA） and immunoglobulin M （IgM） of patients in the two groups before treatment were compared， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. The levels of serum albumin and IgG at day 7， IgG， IgA and IgM at day 14 in AlaGln group were compared with those in the routine group at day 7， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After two weeks of treatment， the incidence of hospital infection in AlaGln group was significantly lower than that in the routine group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in liver and kidney function between the two groups before treatment and at day 7 and 14 after treatment （P > 0.05）. Conclusion For patients with severe cerebral hemorrhage， propylene ammonia acyl-glutamine supplements can improve bowel function and nutrition； protect the intestinal mucosal barrier and immune function while reduce the nosocomial infection rate and maintain normal liver and renal function.

[Key words] Propylene ammonia acyl-glutamine； Severe cerebral hemorrhage； Bowel function score； Nutritional therapy； Immune function； Nosocomial infection

重症脑出血是临床常见的危重症患者，也是诱发多脏器功能衰竭的重要原因，发生时患者常伴有意识障碍，影响进食，易造成营养缺失，而机体也处于免疫系统紊乱与高代谢状态，此时患者也极易发生医院感染[1]。因此，在救治过程中，营养支持治疗至关重要，合理的营养治疗可以促进患者的恢复，保护肠黏膜屏障，改善患者脏器功能，减少并发症的发生[2]。重症脑出血的营养支持主要是针对患者补充蛋白质和热量，改善患者的代谢功能[3-4]。丙氨酰-谷氨酰胺（AlaGln）是人体必须氨基酸之一，通常在应激状态下，组织分解代谢增强，作为条件必须氨基酸AlaGln消耗增加，导致肠黏膜屏障及免疫功能受损，易出现菌群移位[5-7]。本研究尝试应用AlaGln对重症脑出血患者进行营养治疗，观察其对肠黏膜屏障及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2016年6月安徽省马鞍山市十七冶医院（以下简称“我院”）重症医学科68例重症脑出血患者为研究对象，其中男41例，女27例；年龄17～82岁。患者有高血压病史58例，平时服药控制，排除有其他免疫病史及肝、肾功能损伤等基础疾病者。入院时昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）[8]6～8分，入院后诊断：基底节区脑出血40例，额叶出血24例，蛛网膜下腔出血4例。参与实验患者均为急诊24 h内入院患者，均无肠胃功能不全等并发疾病，符合试验标准，本研究经过我院医学伦理委员会批准。所有纳入研究对象均知情同意并签署知情同意书。将患者随机分成常规组（n = 32）和AlaGln组（n = 36），两组患者年龄、性别、GCS评分、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[9]比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

入院后行急诊手术治疗及相关抢救，给予气管插管间断呼吸机辅助呼吸、亚低温治疗、甘露醇脱水降颅压、控制血压血糖、维持内环境稳定、预防感染、预防应激性溃疡、保证脑灌注等治疗。常规组给予常规治疗，包括手术处理原发病、术后机械通气、抗感染、液体管理及营养支持等；AlaGln组在给予常规治疗的基础上加用丙氨酰-谷氨酰胺（四川科伦药业股份有限公司，批号：F100901C1）10 g入復方氨基酸（8.5%乐凡命，18AA-Ⅱ，华瑞制药，批号：101001201）400 mL中，静脉滴注，每天1次，共2周。

1.3 观察指标及测定方法

1.3.1 肠功能评分及疗效评定标准 参照我国第7版《外科学》[10]多器官功能障碍综合征病情诊断标准及严重程度评估：无腹部胀气，肠鸣音正常0分；腹部胀气，肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气，肠鸣音消失2分；麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血（符合1项）为3分。治疗2周后评估，治疗后评分减少为好转，不变为无效，增加为恶化。

1.3.2 主要免疫指标与营养状态指标检测 主要免疫指标与营养状态指标检测采血在入院治疗次日和治疗第7、14天时，测定免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白M（IgM）和前白蛋白水平。检测仪器：日立7600全自动生化分析仪（日本日立公司）和倍克曼LX20全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）。

1.3.3 医院感染发生率 参照原卫生部2001年颁布的《2001医院感染诊断标准（试行）》[11]进行医院感染的判断，主要参照患者的白细胞计数，结合医院感染的判断标准，统计治疗前后感染发生率。

1.3.4 肝肾功能检测 检测治疗前后血丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平，主要仪器为日立7600全自动生化分析仪。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，等级资料比较采用秩和检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠功能评分疗效比较

AlaGln组肠功能评分好转情况明显优于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者常规免疫指标及营养状态比较

两组患者治疗前血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。AlaGln组治疗第7天的血清白蛋白、IgG和治疗后第14天的血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；常规组治疗第7、14天的血清白蛋白、IgG及IgM水平与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。AlaGln组治疗第14天的血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平和常规组的血清白蛋白水平与同组治疗第7天比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；AlaGln组治疗第7天血清白蛋白、IgG和治疗第14天血清白蛋白、IgG、IgA及IgM水平与常规组同期比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者医院感染发生率比较

研究结果发现，常规组[16例（50.0%）]与AlaGln组[14例（38.9%）]治疗前医院感染发生率比较，差异无统计学意义（P = 0.357）；治疗2周后AlaGln组[1例（2.8%）]医院感染发生率显著低于常规组[8例（25.0%）]，差异有统计学意义（P = 0.022）。

2.4 两组患者治疗前后肝肾功能水平比较

在治疗前、治疗第7天及第14天时比较两组的肝肾功能，主要是ALT、AST和BUN、Cr水平，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

急性脑出血是神经系统常见的急重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命及生存质量，尤其多伴发于高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等疾病，且发病后患者意识不清，影响营养摄取，从而使机体处于一种免疫力低下的状态，脑出血引起的颅脑损伤会导致患者的下丘脑及脑干功能紊乱，进而影响其胃肠功能及神经内分泌功能。患者会发生应激性消化道溃疡，不能正常地吸收食物中的营养成分。同时，由于患者胃肠道黏膜的屏障功能下降，其胃肠道内易发生细菌感染，加重其病情，故而院内感染的发生率也较高。因此，对重症脑出血患者进行有效的早期营养支持非常重要。对重症脑出血患者进行有效的早期营养支持是维持其各脏器功能、恢复其神经功能的主要措施之一[12]。脑出血患者多数为中老年人，一方面器官功能退行性病；另外一方面胸腺和淋巴因子减少，循环血液中的淋巴细胞转化率降低，淋巴细胞功能低下，此外，血液中IgG、IgA和IgM等免疫球蛋白的水平随年龄的上升也呈下降趋势，而自身抗体则随年龄增加而增多，自身抗体与其他抗体的相互作用可能是抑制其他抗体形成的因素之一。自身抗体还可以抑制补体结合反应并改变细胞的吞噬功能，这些直接导致其免疫功能下降。重症脑出血患者术后出现肺部感染，谷氨酰胺缺乏，使免疫细胞增生和细胞介质、免疫球蛋白的生物合成受损，导致患者免疫功能低下。

合理的营养支持是保证重症脑出血患者恢复的基础。加强营养支持治疗可以降低负氮平衡，缓解脑水肿，增强机体免疫功能，降低感染性疾病并发症的发生率和病死率，改善预后。AlaGln是一种条件必需氨基酸，能够维持体内酸碱平衡，在氮的运输、氨的转运、参与三羧酸循环等方面具有重要作用，AlaGln还可作为免疫细胞的燃料而被利用，维持小肠黏膜正常组织结构及功能，增强免疫反应，促进肝脏和肾脏代谢等重要的作用，降低感染的发生。国内外研究表明，外源性谷氨酰胺可维持和恢复肠黏膜的代谢、结构和功能，防止肠道细菌和毒素易位，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，不仅能防治营养缺乏，而且能维持肠屏障功能，以特定方式刺激免疫细胞，增强应答功能，维持正常适度的免疫反应，谷氨酰胺和益生菌使用后，大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等肠源性革兰阴性杆菌感染率明显下降[13-21]。

本研究中，两组病例都在常规抗感染、营养支持、维持电解质平衡及对症治疗相同的情况下，AlaGln组在发病后及时补充，从结果可以看出，在重症脑出血患者营养支持治疗中使用AlaGln后，AlaGln组肠功能评分好转情况明显优于常规组，提示其对肠功能的改善作用优于临床常规的对症处理手段，且患者的整体营养状态都得到了改善，特别是AlaGln组患者的白蛋白水平提升更为显著，显示了较好的营养治疗作用。患者的免疫指标如IgG、IgM和IgA治疗后提升，医院感染发生率两组均下降，且AlaGln组下降更为显著。同时两组在治疗后的肝肾功能指标方面并没有明显改变，治疗前后差异不显著，说明AlaGln对肝肾功能没有明显的不良作用。

综上所述，AlaGln治疗能够提高颅脑外伤患者的免疫功能，改善营养状况，修复出血患者的肠黏膜功能，减少感染的发生，且不良反应少，推动了营养支持从以补充能量和营养素为目标转变至兼有治疗作用的营养药理学的发展，AlaGln营养物质参与免疫调控，是一个有前景的发展方向。

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