供给侧改革在降低均次收费方面的研究

金园园　黄崇达

【摘 要】 从供给侧角度看，技术创新是降低医疗服务均次成本的根本途径，适宜的高新技术不仅可以让人体验到高质量的医疗服务，而且可以降低均次收费。文章通过对某三级甲等口腔专科医院CAD/CAM修复体制作系统2012—2016年门诊收入及成本等财务数据的分析，研究技术创新对患者均次收费及均次成本的影响。结果表明牙科治疗的成本重心在于人员的智力技术劳务价值，在确保修复体质量、提高业务量的基础上实现用CAD/CAM修复体制作系统代替手工操作将极大缩短疗诊时间，减少患者就诊次数，从而节约人力成本，有效控制收费价格的上涨。

【关键词】 供给侧改革； CAD/CAM修复体制作； 医疗收费

【中图分类号】 F232 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2018）14-0019-04

为了提高老百姓的生活质量，增强人民群众的获得感和幸福感，党的十九大报告提出健康中国战略，而医疗高新技术的供给常常给人诱导需求和过度服务的印象[ 1 ]。其实适宜的高新技术不仅可以让人体验到高质量的医疗服务，而且可以降低人均收费。2018年3月5日李克强总理在第十三届全国人民代表大会政府工作报告中多次提到技术创新是社会发展的驱动力，可以显著提高国家工业技术的整体创新能力和效率。本文以口腔CAD/CAM修复体制作系统为例深入探讨运用医疗新技术推进医疗供给侧结构性改革是降低医疗服务成本的根本途径。

一、CAD/CAM在牙科修复技术中的应用与发展

CAD/CAM技术被口腔医学领域广泛采用，是目前较为高端和高新的牙科应用技术，开展的技术有口腔套筒冠CAD/CAM数字化修复技术，全瓷CAD/CAM数字化修复技术，快速成形技术和数字化印模技术。上述技术的开展表明口腔修复技术已进入“电子化”时代，是口腔修复工艺高新技术的发展方向[ 2 ]。与传统修复体制作方法相比，CAD/CAM系统制作的修复体精确度高、修复冠与基牙边缘密合性和生物相容性较好，是普通烤瓷牙不能比的，同时也克服了患者复诊次数多、重新制作修复体不方便等诸多不足[ 3 ]。

以电脑软硬件及外围设备为基础组成的口腔CAD/CAM系统，分别由取像系统、CAD系统（计算机辅助设计系统）、CAM系统（计算机辅助制造系统）3个单元组成。其中CAD和CAM是数字化修复义齿制作系统的关键技术，本文概括CAD/CAM技术的应用及发展，分析总结CAD/CAM技术制作系统的使用情况，旨在研究其在口腔治疗中推广和扩大有效、中高端供给对改善医患矛盾、降低医疗收费的积极作用。

（一）CAD/CAM技术概述

CAD/CAM技術的起步源于设计制造大批量性能、形状都一样的产品，这种设计参数化、变量化要求相对较低，只要在新产品打样设计时进行多次修改，模具定型后就可大批量生产[ 3 ]。牙模的每一次设计都是新产品的打样设计，就像世界上没有一模一样的两片树叶，每颗牙齿都有自己的形态特征，CAD中的特征造型技术解决了每颗牙齿模型设计形态上的不同，使CAD/CAM技术运用于口腔修复体制作成为可能。技师可以很直观地设计牙模，动态捕捉、设计、分析人们口腔运动中牙齿的功能要素。设计是一种人类高智能的创造性活动，传统的牙模设计往往过多依赖技师的技术判断与操作经验，花费的时间也较多。CAD技术将医技人员与电脑结为联盟，利用各自所长，通过交互式系统，医技人员可以边构思，边修改，并在电脑屏幕上实时显示每个操作步骤的模型结果，双方紧密配合，从而提高牙模设计的准确性与效率。

口腔CAD技术是将获取的面部、咬合关系等一系列数据进行参数化，创建成三维数字模型，通过CAD软件模拟患者开口、闭口、前伸等功能性动作，自动识别并预测出咬合高点，虚拟调整牙冠接触面，最后在CAD软件中合成虚拟三维修复体图像。将设计好的3D图像传给医生复查，确定好后再由技师进行修复体的CAM。

（二）CAD/CAM技术的发展

将通过CAD软件设计好的修复体三维模型传输到CAM设备，CAM设备利用修复体专用材料自动进行加工制造[ 4 ]。CAD/CAM技术的发展趋势主要有以下方面：

1.优化集成性的流水操作

集成一体化可以理解为修复体制作中各个环节都是不可分割的，必须实时共享CAD/CAM系统之间的信息，进而进行统一筹划。修复体制作的整个过程其实就是修复体信息采集、交换、义齿加工制造的过程。当前，虽然口腔CAD/CAM系统实现了一些集成化，但在实际应用中仍有很多限制，建立理想的集成系统，实现CAD/CAM修复体制作系统的即时高效一体化仍是人们追求的目标。

2.具备智能化的知识系统

今后的CAD/CAM系统不仅拥有制造厂商预置在系统内的修复体设计数据库、加工工艺库、基础图形库、应用程序库、刀具库、材料库等，而且将在临床应用过程中设计过的修复体制作过程也存入CAD/CAM系统数据库并上传至云盘，实现系统内数据共享，使CAD/CAM系统自动完成各种加工知识的积累、学习及运用。其中刀具库还应包含根据模型的残余形态对研磨工具及路径方案的自动优选功能。在CAM系统加工制作过程中研磨工具应提供对修复体及夹具防止碰撞、防止研磨过度的保护，提高操作安全性，以达到高效、高速研磨制作修复体的要求。

3.为医技人员提供更为直观、可视化的分析

CAM系统在口腔修复技术中的应用，主要通过运用CAD/CAM系统和医务人员进行友好的人机交互模式，采用虚拟现实技术在患者做开口、闭口、前伸等动作时对修复体强度、颜色、抗压等能力进行直观、可视化的模拟分析，高效、精确地获得优质的设计方案，并将已经可切削的修复体制作材料通过自动研磨加工完成修复体的制作。目前CAD/CAM技术已被证明是临床医生在口腔修复治疗中的好帮手，在临床修复工作中日益显示出其优势。

CAD/CAM系统在牙科修复中的应用，将医疗技术创新运用到供给侧改革中，为实现缩短诊疗时间，减少患者就诊次数，降低均次收费带来可能。

二、案例与研究方法

（一）资料来源

本文研究对象为某三级甲等口腔专科医院于2011年6月、2014年6月和2015年3月投入的三套CAD/CAM系统近五年的医院财务数据，拟通过均次收费与均次成本的结构了解其成本构成情况，挖掘成本控制点并进行效益分析，为CAD/CAM系统的价格制定导向提供参考。三套系统分别为德国Kavo（卡瓦）公司的Everest系统、德国Sirona（西诺德）公司的Cerec系统和德国AmannGirrbach（阿曼吉尔巴赫）的Ceramill系统。所有的研究数据和资料均出自该院各相关职能科室的报表统计，并经过财务人员核对，以确保所采集数据的准确可靠。

（二）研究方法

从临床、医技科室了解CAD/CAM系统制作修复体的流程及使用到的主要大型设备、主要耗材、人员劳务工时；从医院HIS收集有关CAD/CAM系统的收入数据；从医院设备仓库收集CAD/CAM系统的原值、维保费及用到的专用卫生材料数据；从财务科会计核算系统收集相关成本，如人力成本、设备折旧、其他费用。根据获得的原始数据进行归类、加工后获取所需的各项经济指标，然后结合患者收费与成本情况的动态数据变化分析比较投入CAD/CAM系统对患者均次收费方面的影响。

（三）研究内容

1.诊疗量及门诊收入变化趋势

表1为医院CAD/CAM系统诊疗量及门诊收入情况。

通过表1可看出2012年至2016年CAD/CAM系统诊疗量逐年上升，尤其以2013年较为明显，年平均增长速度为93.87%，高于5年平均增长速度64.33%；收入也呈逐年上升趋势，且各年环比增长较快，但2014年起缓于5年平均增长速度52.5%；患者均次收费形态呈逐年下降趋势，2014年下降速度指标出现负值-14.46%，低于5年平均下降速度-7.47%。

2.患者均次收费结构情况

表2为医院CAD/CAM系统患者均次收费情况。

表2显示，2012年至2016年CAD/CAM系统患者均次收费中除人均诊疗费和人均检查费有小幅上涨外，人均药品费、人均治疗费与人均材料费均有所下降，其中人均材料费下降趋势明显，达38.85%。

表3为医院CAD/CAM系统患者费用结构统计。

从表3可以看出，治疗费在CAD/CAM系统患者费用结构中所占的比重最高，其次为材料费比、检查费比、药品费比、诊疗费比。其中治疗费比、诊疗费比、药品费比、检查费比呈逐年上升的趨势，而材料费在患者费用中所占比例呈逐年下降的趋势。

3.患者均次成本结构情况

表4为医院CAD/CAM系统均次成本结构情况。

表4显示，2012年至2016年CAD/CAM系统患者均次成本中占比最大的是人力成本，其次为折旧成本、其他成本和材料成本。除人力成本占比有所上涨外，折旧成本、材料成本与其他成本占比均有所下降，其中材料成本平均只占到均次成本的12.74%，2015年度比上年度下降4.23个百分点。

4.成本回收率

表5为医院CAD/CAM系统成本回收率统计。

从表5可以看出，2012年至2016年CAD/CAM系统单次患者收费均能收回成本，成本回收率数值都大于1，说明此项投资带来了较为理想的经济效益。从医院经济效益角度来看有经济效益的项目医院才愿意开展，医生推广起来才有动力。

三、结果与分析

（一）公众的保健意识提高，诊疗量快速增长

统计分析表明，CAD/CAM系统近几年运营情况良好，2014年6月与2015年3月新购置的系统基本能满足增长的诊疗量，从诊疗量的环比增长速度可以看到，公众的保健意识提高，服务需求压力快速增大[ 5 ]，见表1。

（二）均次收费逐年降低的主要因素是人均材料费与人均治疗费的下降

均次成本均低于均次收费，且均次收费在逐年降低（见表5），均次收费的下降主要是人均材料费与人均治疗费的下降导致的。由表2、表3结果可见，CAD/CAM系统的临床应用使患者费用结构中诊疗费、药品费、检查费都有不同程度的上涨，但其占患者总费用的比重较低可忽略不计；材料费的占比与金额都有所下降，说明诊疗量的增长摊薄了材料费用的支出；人均治疗费下降最为明显，5年时间下降近千元，但因金额较大从占比来看还是趋于上升状态。

（三）完善成本控制，充分挖掘人力成本控制点，缩短诊疗时间

由表4显示，均次材料成本比由2012年的14.5%下降到2016年的8.35%，虽然氧化锆材料、瓷粉、车针这些CAD/CAM系统专用的修复体材料较普通修复体材料的单价高，但随着诊疗量的增加，各种材料得到充分利用，使材料成本得到有效控制，5年来平均材料成本比只占到总成本的12.74%。

人力成本是医务人员劳动价值的直接体现，牙科治疗技术性强、工作强度大，每天需要高度专注，服务与技术成本就体现在治疗费项目上。整个治疗过程也不只是患者看到的医护人员，还有在幕后工作的医疗技术人员，一颗普通的CAD/CAM系统制作的修复体，医疗技术人员所需的制作时间要达1～2周，而每次患者与医生护士最多只接触约两个小时，这常让患者感到医护人员服务于自身的时间不多，收费却很高。基于诊疗时间长、劳动强度大、技术要求高等原因导致在牙科治疗中人力成本占比最大。

由此可见牙科材料虽然成本高但可用于制作多颗牙齿，每颗牙分摊到的材料成本就下降很多，而人力成本却是真正的成本大头，说明牙科治疗的成本重心在于人员的技术劳务价值，如能在确保修复体质量、提高业务量的基础上实现用计算机代替手工操作将大大缩短疗诊时间，减少患者就诊次数，从而节约人力成本，降低人均收费，使患者真正享受到高科技所带来的物美价廉。

四、CAD/CAM系统在供给侧改革方面的思路

通过对某三级甲等口腔专科医院2012年至2016年CAD/CAM系统经济数据的分析，提出以下改进建议，以期通过供给侧改革降低均次收费。

（一）引进开放式口腔CAD/CAM系统

目前该院这三套系统只能绑定特定的加工材料，属于封闭式系统，有一定的局限性，厂家的材料亦有一定垄断性。可考虑引进开放式口腔CAD/CAM系统以使制造技术的应用范围更普及，医患双方可以自主选择最合适的制造方法和相关材料，从而降低材料成本，使患者受益。

（二）增设椅旁CAD/CAM系统收费项目，加大椅旁CAD/CAM系统的临床应用

该院开展的CEREC椅旁CAD/CAM系统是目前口腔修复治疗中的尖端技术，国内外关注度较高。数字化取像的数据采集在患者首次就诊时就可以完成，工作效率高，患者无痛苦，而且对医师技术和主观判断性依赖程度相对减少。现在的技术可以达到备好牙之后，用探头蓝光扫描修复牙部位及其周围和形态，而后计算机上直接显示出备好牙的3D形态成像（并非通过3D打印），计算机自动生成牙冠的设计，然后在椅旁利用小型精密数控铣床进行研磨，研磨好进行结晶，就能成功制作出修复冠，诊疗时间从原来的1～2周缩短为目前的3～4小时，患者当天就能带走修复体[ 6 ]。椅旁CAD/CAM的运用在提高修复体质量的同时节省了人力成本，再加上与该设备相匹配的材料仿真效果更好，使得最终获得的修复体在舒适度、密合性、耐用性方面的表现都优于传统手工制作出来的修复体。当然这么好的技术没有得到普遍推广也有它的客观性，例如椅旁CAD/CAM系统所用的专用材料成本较高（只有预制陶瓷块可以用于椅旁修复体的制作），设备折旧成本高，同时对技师的技术要求也比较高，必须是经专业院校培训并具备較好的医技合作沟通能力等。材料成本高，但材料比重不大，随着诊疗量的增加折旧这种固定成本下降明显，而诊疗时间大幅缩短所带来的人力成本下降是降低均次收费的重点。

可将椅旁CAD/CAM系统修复术收费项目与其他CAD/CAM系统收费项目分开，分别进行收入成本的核算，分析评价其效益，为临床收费提供数据支持，加强舆论宣传，针对不同消费群体提供不同的医疗服务，让患者享受到一天之内便能制作出全瓷修复体的便捷体验，从而有效降低椅旁CAD/CAM系统的均次收费。

五、结论

综上所述，医疗供给侧改革并不是一刀切地减少所有高端服务[ 7 ]，还应优化资源配置，像口腔CAD/CAM系统修复体制作系统这样的高新技术在提升医疗服务技术的同时还降低了均次收费，正是老百姓所需要的供给，与中央提出的扩大有效和中高端供给，去产能、降成本、补短板的方针不谋而合[ 8 ]，是有效解决“看病贵”问题的根本途径。

【参考文献】

[1] 刘丹，何克春.推进医疗服务供给侧改革势在必行[J].中国卫生经济，2016（8）：72-74.

[2] 张建民，苗芳.CAD/CAM全瓷修复技术在口腔临床中的应用进展[J].现代医药卫生，2015（18）：2781-2784.

[3] 薛利文，李晓捷.数字化全口义齿技术的发展和临床应用[J].中国组织工程研究，2017（26）：4258-4264.

[4] 崔成日.义齿CAD/CAM系统中嵌体设计关键技术研究[D].天津大学硕士学位论文，2016.

[5] 罗艳丰.云南省医疗机构医疗费用现状分析[J].医学与社会，2017（6）：16-19.

[6] 罗思琪.CEREC椅旁CAD/CAM全瓷修复的护理配合[J].健康护理，2016（10）：207-208.

[7] 蒋文峰，王文娟.从供给侧结构性改革看我国“看病难”与“看病贵”的解决策略[J].求实，2017（8）：55-66.

[8] 李相国.基于财务视角谈供给侧改革的五大任务[J].会计之友，2016（9）：11-14.