卵巢低反应患者不同促排卵方案应用效果比较

刘敏，张建梅，梁莹，粟妤，肖亚玲，姚小艳，李建军

(湖南省长沙市妇幼保健院生殖中心，长沙 410007)

卵巢低反应(POR)是指卵巢对促性腺激素(Gn)刺激反应不良的一种病理状态。此类患者在促排卵过程中，容易出现Gn用量大、发育的卵泡少、最终获卵数少、周期取消率高、妊娠率低等[1]，特别是现在高龄女性选择再生育的人群增多，这部分女性FSH水平高、窦卵泡数(AFC)少、卵母细胞质量下降，使得辅助生殖技术中POR患者越来越多。据统计，POR在不孕症患者中的发病率约9%～24%[2]，其妊娠率约10%～20%[3]。对于POR患者，目前采用的促排方案包括：长方案、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、自然周期方案、黄体期促排方案[1]，不同方案各有利弊，POR患者选择何种促排卵方案能够得到更好的治疗结局，值得探讨。本研究回顾性分析在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕的POR患者，采用卵泡期高孕激素状态下促排卵方案(PPOS)方案、微刺激方案、拮抗剂方案组促排卵后的治疗效果，探讨不同促排卵方案在POR患者中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2014年7月1日至2017年6月30日期间于我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕的POR患者共142个周期。根据促排卵方式不同进行分组：采用卵泡期PPOS方案的29个周期为PPOS组；采用微刺激方案的81个周期为微刺激组；采用拮抗剂方案的32个周期为拮抗剂组。所有入组的POR患者符合2011年博洛尼亚共识[4]：(1)高龄(≥40岁)或存在卵巢反应不良的其它危险因素；(2)前次IVF周期POR，常规方案获卵数≤3个；(3)卵巢储备下降：AFC<5～7个或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR。如果年龄<40岁或卵巢储备功能检测正常，患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR也可诊断。排除因内分泌代谢异常、自身免疫性疾病及男方梗阻性无精子症或极重度少、弱、畸精子症等导致不育者。

二、研究方法

1.促排卵方案：PPOS组参照之前文献方法[5-7]：于月经周期第2～3天开始，给予醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮，MPA，浙江仙琚制药，2 mg/片)10 mg/d，联合来曲唑(LE，江苏恒瑞，2.5 mg/片)2.5 mg/d，口服至取卵日，视激素水平及卵泡生长情况加用或不加用注射用尿促性素(HMG，烟台北方制药，75 U/支)至扳机日。微刺激组：月经第3天开始，给予枸橼酸氯米芬片(法地兰，CC，高特制药，塞浦路斯，50 mg/片)25～50 mg/d，口服至扳机日，用药5 d后加用注射用尿促卵泡素(丽申宝，FSH，珠海丽珠医药，75 U/支)150 U/d或HMG，定期监测激素水平及卵泡生长情况，酌情调整用药剂量，当血LH较基础值增高2倍以上时加用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)0.25 mg/d(同后述拮抗剂方案用药)。拮抗剂组：月经第2天开始，根据患者既往用药情况、年龄、体重指数(BMI)等情况，给予Gn 150～300 U/d启动，Gn包括果纳芬(重组人促卵泡激素，rFSH，默克雪兰诺，德国，300 U/支)、丽申宝或HMG，视激素水平及卵泡生长情况调整Gn用量，当优势卵泡≥14 mm或血LH较基础值增高2倍以上时加用GnRH-ant(醋酸西曲瑞克，思则凯，默克雪兰诺，德国，0.25 mg/支，或醋酸加尼瑞克，默沙东，德国，0.25 mg/支) 0.25 mg/d。当所有促排卵方案中，至少1个卵泡直径达18 mm以上时，给予重组HCG(rHCG，艾泽，默克雪兰诺，德国，250 μg/支)250 μg扳机，扳机后35～36 h取卵。

2.取卵及实验室操作：在阴道超声引导下行取卵术，取卵后根据精子质量及既往受精情况，选择IVF或ICSI授精。按照实验室标准[8-9]对胚胎进行分级：Ⅰ级：胚胎卵裂球大小均匀、形态规则、胞质均匀、碎片率<10%；Ⅱ级：胚胎卵裂球大小不均、形态欠规则、碎片率10～25%；Ⅲ级：胚胎卵裂球大小不均，碎片率26～50%；Ⅳ级：胚胎卵裂球大小严重不均，碎片率>50%。可利用胚胎指4细胞Ⅰ～Ⅱ级胚胎及4细胞以上Ⅰ～Ⅲ级胚胎；优质胚胎指受精后第3天6细胞Ⅱ级以上的胚胎[10-11]。

3.观察指标：比较各组患者的一般资料、促排天数、Gn总量、每获胚费用(每获得1枚可利用胚胎所需药费)、平均获卵所需Gn用量，HCG日LH和E2水平、早发LH峰发生率(早发LH峰发生周期/周期数)、获卵数、成熟卵母细胞数、成熟卵率、正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎数、优质胚胎数、未获卵周期率、异常及未受精周期率、未卵裂周期率、无可移植胚胎周期率等。

三、统计学处理

结 果

一、各组患者基础情况比较

3组患者的年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、LH、E2水平、AFC比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 各组患者基础情况比较(-±s)

二、各组患者促排卵情况及激素水平比较

3组患者的促排天数、Gn用量、性价比、平均获卵所需Gn用量、HCG日E2水平、LH水平比较，组间均有显著性差异(P<0.05)。PPOS组促排天数最长，Gn用量最少，平均获卵所需Gn量最低，每获胚费用最低；微刺激组HCG日E2水平及LH水平最高；拮抗剂组HCG日LH水平最低，促排天数最短，Gn用量最大，平均获卵所需Gn量最大，费用最高(P均<0.05)。微刺激组中有21个周期发生早发LH峰，发生率为25.93%(21/81)；PPOS组在监测过程中未发生早发LH峰，但在HCG日有5个周期LH值明显增高；拮抗剂组因提前使用拮抗剂，无早发LH峰发生，不过仍有2个周期在HCG日LH值明显增高(表2)。

三、各组实验室指标比较

3组不同方案中获卵数组间比较有显著性差异(P<0.05)；成熟卵率、正常受精率、正常卵裂率、可利用胚胎率、优质胚胎率组间比较无显著性差异(P>0.05)(表3)。

四、各组患者周期异常情况比较

3组不同方案中未获卵周期率、异常及未受精周期率、无可利用胚胎周期率比较，均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表2 各组促排卵情况及激素水平比较[(-±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.05

表3 各组患者实验室指标比较[(-±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.05

表4 各组患者周期异常情况比较 (%)

讨 论

POR患者卵巢对Gn刺激反应不良，即使大剂量Gn刺激，仍获卵数少，同时卵巢反应不良的患者小卵泡产生的促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，无法有效控制LH的分泌，更易发生早发LH峰[12]，早发的LH峰可引起卵泡过早排卵及黄素化，使得周期取消率高、获卵率低、胚胎质量差[13-14]。

长方案通过降调节抑制内源性FSH、LH的合成、释放，但非生理水平的促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调可能对卵巢产生有害作用，同时使POR患者出现垂体过度抑制，IVF患者卵巢反应不良[15]。因此有学者采取自然周期的方式，Polyzos等[16]研究认为，自然周期对于年轻女性有效，但对于POR患者，自然周期的效果非常有限，其活产率仅6.8%～7.9%，且无法避免早发LH峰导致的周期取消。因此，选择较少量的促排药物，同时避免早发LH峰，是POR理想的促排方式。

GnRH-ant可以抑制内源性LH峰，有Meta分析结果显示，GnRH-ant方案与GnRH-a方案用于POR患者其IVF结局无统计学差异，但GnRH-ant方案可减少Gn使用时间及Gn用量[17]。牛婷等[18]的Meta分析结果显示，POR患者使用GnRH-ant和GnRH-a短方案在Gn使用时间、Gn使用量、获卵数、周期取消率等方面，差异无统计学意义，但拮抗剂方案更有助于提高临床妊娠率。本研究中，拮抗剂组在监测过程中均未发生早发LH峰，仅在HCG日有2个周期LH值明显增高，且获卵数高于其他两组，但Gn用量及平均获卵所需Gn量、所需费用均显著高于微刺激组及PPOS组(P均<0.05)。

微刺激方案中所用促排药物少、周期重复性高、所获卵母细胞质量佳[19-20]，但微刺激方案易诱发LH峰，使周期取消率增加，即使在晚卵泡期添加拮抗剂，仍有20%的周期被取消[21]。本研究中，微刺激方案出现早发LH峰的发生率为25.93%，在及时加用拮抗剂后，LH水平受到抑制，但仍有2个周期未获卵。

有研究表明，孕激素作用于下丘脑孕激素核受体，降低GnRH脉冲性释放频率，从而降低LH水平，在低雌激素水平基础上，孕激素可有效阻断雌激素诱发的正反馈[22-24]。因此，Kuang等[5]在卵泡期使用大剂量安宫黄体酮使体内达到高孕激素水平的促排卵方案，能够有效抑制早发LH峰，并获得与短方案相似的获卵数、成熟卵率、受精率、优质胚胎率，在随后的冻融胚胎移植(FET)周期获得比短方案稍高的临床妊娠率及胚胎种植率[7，25]。LE通过抑制芳香化酶活性，阻断雄激素转化为雌激素，解除雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴的抑制，增加Gn分泌，同时雄激素增加FSH受体表达、刺激卵巢局部胰岛素样生长因子(IGF-I)及其它自分泌、旁分泌因子的表达，提高卵巢对外源性Gn的反应性，从而减少外源性Gn用药时间及剂量。因此本研究运用高孕激素抑制早发LH峰的原理，同时模仿微刺激方案，使用LE提高卵巢对Gn反应性，酌情加用外源性Gn，刺激卵泡生长，可获得与微刺激、拮抗剂方案相似的成熟卵率、正常受精卵、正常卵裂率，稍高的可利用胚胎率及优质胚胎率，虽然其促排时间较其他两种方案长，但至少有5 d以上的时间仅使用LE促排，未使用Gn，且在促排过程中发现，仅使用LE即有优势卵泡的生长，大大减少了Gn用量，同时高孕激素有抑制LH峰的作用，使得本方案中无早发LH峰出现。因此，虽然本方案获卵数少于其他两种方案，但平均获卵所需费用最低，且成熟卵率、正常受精率、可利用胚胎率、优质胚胎率及未获卵周期率等组间均无显著性差异(P>0.05)。

综上所述，对于POR患者，行拮抗剂方案能有效抑制LH峰，获卵数高，同时周期花费高；微刺激方案，易出现早发LH峰，晚卵泡期添加GnRH-ant可控制LH峰，可获得较好的优胚率及可利用胚胎率；PPOS方案能有效抑制LH峰，同时联合LE促排卵有Gn用量少、花费较小的特点，但因孕激素作用于子宫内膜，需行FET，但对于POR患者来说，亦是一种累积胚胎的方式。但因本研究样本量少，且部分冻胚尚未移植，没有观察到累积临床妊娠率，存在一定的局限性，后续尚需进一步研究探讨。