125I放射性粒子植入联合鸦胆子油动脉灌注治疗复发鼻咽癌的临床观察

栗国梁，张启周

（广东省中西医结合医院肿瘤科，广东佛山528222）

鼻咽癌是中国南部地区常见的恶性肿瘤，尤其在广东珠江三角洲及广西西江流域发病率最高，放射治疗仍然是其首选及最有效的治疗方法。然而，鼻咽癌即使经过合理的放射治疗和规范的综合治疗后，仍难以避免有部分患者出现鼻咽局部和（或）颈淋巴结引流区域的肿瘤复发［1］。复发后再治疗的5年生存率为13%～45%，不治疗者5年生存率＜1%。再程治疗方法的选择及首程放疗后至复发时的间隔时间长短以及复发范围、部位等对于局部控制率及生存率影响较大［2］。我们通过125I放射性粒子植入术联合化疗治疗复发鼻咽癌20例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 20例复发鼻咽癌患者均来自广东省中西医结合医院肿瘤科2009年1月-2009年12月所收治的患者。将所有病例简单随机分为对照组和治疗组，每组10例。

1.1.2 纳入标准 所有纳入试验的患者均需符合下列条件：①经病理或细胞学证实为鼻咽癌复发；②CT或MR有可评价病灶，且病灶直径≥3 cm；③3个月内未接受放、化疗；④KPS评分≥60分；⑤预计生存期＞3个月。

1.1.3 排除标准 ①依从性差；②KPS评分＜60分；③计划粒子植入穿刺部位皮肤损伤严重，不能进行针刺操作；④有颅底侵犯；⑤有耳咽管隆突及鼻中隔侵犯；⑥有咽旁间隙侵犯。

1.1.4 剔除标准 试验记录不全；有沾染或干扰因素者；未能按计划用药，或不能完成疗程者。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 对照组给予单纯化疗，治疗组给予125I放射性粒子组织间植入联合化疗。2组患者均在接受常规治疗的基础上，每3周予以FP方案化疗。治疗组患者在此基础上联合125I放射性粒子组织间植入（与第1次化疗同时）。

125I放射性粒子植入方法：患者仰卧于CT平板床上，将患者按放射性粒子植入时的要求摆好体位并固定。按计划要求对颈部病灶进行增强扫描，扫描中心置于颈部肿大淋巴结或残留处。扫描＜6.0 cm 病灶时采用扫描层间距 5 mm，≥6.0 cm部位采用扫描层距10 mm，扫描结束后将图像输入治疗计划系统（treatment plan system，TPS），对输入的CT图像重排，勾勒出靶区及周围重要脏器及敏感组织，然后对病灶及周围重要组织进行三维重建。计算出125I放射性粒子的植入最佳路径、粒子布源及位置、与第三组织的安全距离。采用18号针及防辐射可视性植入器。根据三维计划系统的定位，在CT引导下将穿刺针刺入病灶均匀布源。植入粒子活度（1.47～4.33）×108Bq。治疗 2个周期，治疗结束后2 w评价各组疗效。

1.2.2 观察指标 ①复发病灶：治疗前对复发病灶行CT或MR检查，治疗结束后1 w再行相应CT或MR检查。②实验室检查：每个疗程前后1 w抽血查EB病毒抗体滴度和ESR，同时于治疗过程中每周查血常规、肝肾功能，以监测治疗期间可能出现的毒副反应。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件建立数据库及统计分析。计量资料组间比较采用方差分析，方差不齐用秩和检验（K-independents samples），方差齐性检验用 Levene检验（test of Homogeneity of variance）；等级计数资料的比较采用Ridit分析。

2 结果

2.1 疗效标准

根据1999年6月WHO修订的实体瘤疗效评价标准进行评价。CR：所有靶病灶消失；PR：所有靶病灶最大直径总和至少减少30%；PD：靶病灶的最大直径总和至少增大20%，或治疗过程中出现新的病灶；SD：既没有缩小到PR水平，也没有增大到PD水平。

2.2 疗效观察

2.2.1 一般情况 2组患者在年龄、性别、KPS评分及复发后TNM分期等方面比较差异无统计学意义。

2.2.2 治疗后复发病灶变化情况 疗程结束后治疗组复发病灶结果CR 5例，PR 4例，NC 1例；对照组复发病灶结果为CR 1例，PR 3例，NC 5例，PD 1例，结果见表1。

表1 治疗后2组复发病灶变化情况比较 （例）

经 Ridit分析，P=0.014＜0.05。

2.2.3 治疗前后EB病毒抗体（IgA/VCA）滴度变化 治疗后，治疗组IgA/VCA滴度9例下降，1例稳定；对照组4例下降，5例稳定，1例上升，结果见表2。

表2 2组治疗前后EB病毒抗体滴度变化情况比较（例）

经 Ridit分析，P=0.021＜0.05。

2.2.4 2组治疗前后血沉变化情况 治疗前2组患者血沉无差异。治疗后治疗组与治疗前比较P=0.029＜0.05。且治疗后治疗组血沉下降幅度为2.84±0.67，与对照组（1.46±0.63）比较，P=0.000 9＜0.01。结果见表3。

表3 治疗前后2组血沉变化比较 （mm/h，±s）

表3 治疗前后2组血沉变化比较 （mm/h，±s）

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经t检验，治疗前2组血沉均值差异无统计学意义，P=0.397＞0.05，治疗组治疗前后比较P=0.029＜0.05，对照组治疗前后比较 P=0.297＞0.05。

2.2.5 毒副反应监测 治疗后治疗组出现I度白细胞下降6例，II度白细胞下降2例；对照组出现I度白细胞下降5例，II度白细胞下降1例。2组比较，差异无统计学意义。2组均未对血红蛋白及血小板产生抑制作用。治疗前后2组肝肾功能均未见明显变化。

3 讨论

鼻咽癌是中国南部地区常见的恶性肿瘤，尤其在广东珠江三角洲及广西西江流域发病率最高。由于鼻咽癌的组织病理学特征和鼻咽的特殊解剖结构，迄今为止放射治疗仍然是其首选及最有效的治疗方法。然而，鼻咽癌即使经过合理的放射治疗和规范的综合治疗后，仍难以避免有部分患者出现鼻咽局部和（或）颈淋巴结引流区域的肿瘤复发［1］。据报道鼻咽癌放疗后颈部淋巴结残留及复发率达10%～20%，是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一［3］。手术治疗对早期复发病例有一定的选择性，使其被广泛应用受到一定限制。第二次常规放疗对正常组织的远期损伤让患者难以接受，化疗虽对提高肿瘤控制有积极作用，但对提高生存率和降低远处转移效果仍不确切。因此，可以说复发鼻咽癌的再治疗是一项艰巨但富有挑战性的工作，局控率低，毒副反应重［4］。

125I放射性粒子植入术是近年来迅速发展起来的肿瘤微创治疗新技术。它是在立体定向治疗系统指导下，根据肿瘤的大小及形状将放射性粒子按计划植入肿瘤组织内，最大限度地控制肿瘤的生长和发展，同时对周围组织损害较少，患者容易接受。其治疗肿瘤的原理是125I放射性粒子在组织间衰败后释放γ射线和软X射线。首先，γ射线通过直接电离作用使肿瘤的DNA单链或双链断裂，而软X射线可以通过间接电离作用产生氧自由基杀灭肿瘤细胞，且可以抑制细胞周期短、生长迅速的肿瘤细胞的增殖作用，进而补充γ射线的作用。持续照射使肿瘤再增殖明显减少，低剂量率持续照射对细胞有丝分裂的抑制，使肿瘤细胞阻滞于G2期，使之更有利于被射线杀伤。其次，125I粒子仅有1.7 cm的有效辐射半径，因而只在肿瘤局部照射，对周围正常的组织几乎无影响，达到了调强的目的。另一方面，放射性粒子在肿瘤内均匀分布，又达到了适形的目的。同时粒子在肿瘤内可随时与肿瘤同步活动，达到了跟靶的目的，较之外放疗并发症减少到最低程度。再次，放射性粒子的前半衰期为59.6 d，在此期间可将肿瘤完全杀灭。后半衰期约180 d，125I放射性粒子还可释放出射线，起到预防肿瘤复发的作用。

我们通过应用125I放射性粒子植入术治疗复发鼻咽癌的较大的病灶（病灶直径≥3 cm），局部疗效显著，所观察病灶控制率达100%。无1例发生放射性溃疡或穿刺口瘘，目前尚未发现粒子迁移病例。而且125I粒子能量低，穿透力弱，植入体内后易于防护。但考虑到该方法毕竟是一种局部治疗手段，我们同时联合化疗对体内剩余复发病灶进行彻底清除，两者联合进一步巩固和强化了效果，且未加重化疗毒副反应，患者容易接受，值得临床进一步推广。