不同用药方式清宫术对剖宫产后子宫瘢痕妊娠的疗效比较

鲁爱枝 金红梅

（湖北省麻城市人民医院妇产科 麻城 438300）

子宫瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是指剖宫产术后再次发生妊娠时，受精卵和（或）胚胎着床于剖宫产切口瘢痕处，是异位妊娠中的一种特殊类型[1]。剖宫产是产科临床上一种常见的分娩方式，CSP为剖宫产的远期并发症之一，多发生于剖宫产术后的6个月后，其发生率约占临床妊娠总数的0.05%，占异位妊娠总数的6.1%左右[2]。CSP的发生严重影响着患者的身心健康，且患者若未能得到及时有效的治疗，可能引发大出血、子宫破裂等危重症，从而对患者的生命安全构成巨大威胁。随着我国二胎政策的全面放开，高龄产妇比例加大，我国剖宫产率呈显著上升趋势，CSP的发生率随之增加。鉴于子宫瘢痕妊娠着床位置的特殊性，为避免引发大出血，对患者预后造成不良影响，治疗方法应谨慎选择。本研究旨在探讨超声下清宫术联合不同药物对剖宫产后子宫瘢痕妊娠的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月～2017年1月收治的剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者72例为研究对象，随机分为A组和B组各36例。A组年龄22～41 岁，平均年龄（29.87±8.56）岁；孕次 1～4 次，平均孕次（2.16±1.03）次；停经时间 40～75 d，平均停经时间（57.51±17.61）d；剖宫产史：1次 27例，2次9例。B组年龄22～42岁，平均年龄（29.89±8.59）岁；孕次 1～4次，平均孕次（2.19±1.05）次；停经时间 39～76 d，平均停经时间（57.58±17.67）d；剖宫产史：1次26例，2次10例。两组患者一般资料无统计学差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：有剖宫产史；临床表现为阴道不规则出血、下腹部疼痛等；行经阴道超声、盆腔MRI等影像学检查，剖宫产瘢痕部孕囊清晰可见，孕囊位置处于子宫前下壁峡部；患者及其家属自愿签署知情同意书。（2）排除标准：有手术禁忌证者；合并血液系统、自身免疫系统严重疾病者；合并恶性肿瘤者；合并心、肺、肝、肾等脏器重大疾病者；合并精神系统疾病、意识功能障碍者；对本次研究用药过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组 予以甲氨蝶呤联合超声下清宫术治疗。甲氨蝶呤注射液（国药准字H20140205）50 mg，于超声引导下经阴道孕囊注射，连续用药4 d后行彩超检查及血人绒毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，β-HCG）水平检测，当血β-HCG水平出现成倍下降，彩超显示胚胎停止发育、原始胎心消失、孕囊萎缩时行清宫术清除萎缩孕囊。术后随访3个月。

1.3.2 B组 采用垂体后叶素联合超声下清宫术治疗。于宫颈的12点处注射垂体后叶注射液（国药准字H12020787）3 U，注射后24 h行经阴道超声及β-HCG检测，孕囊出现缺血性死亡后行超声下清宫术，清除死亡孕囊；清宫术术后于宫颈上12点处再次注射垂体后叶素注射液3 U。术后随访3个月。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者手术指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、一次手术成功率。（2）比较两组患者术后恢复指标，包括β-HCG水平、β-HCG转阴时间、病灶消失时间；两组患者均在术后1周复查β-HCG水平。（3）比较两组患者术前及术后1个月性激素水平的变化情况，包括黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、血清雌二醇（E2）、睾酮（T）。（4）术后3个月，比较两组患者远期恢复指标，包括月经恢复时间、月经周期、经期、排卵恢复时间。

1.5 统计学处理 本研究数据均使用SPSS20.0进行统计学分析。计量资料以Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验，正态分布的计量资料用（±s）表示，两独立样本满足正态性及方差齐性时采用t检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 B组一次手术成功率明显高于A组，手术时间、术中出血量、住院时间均低于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）一次手术成功[例（%）]A组B组t/χ2 P 36 36 40.61±2.37 28.29±2.21 22.811 0.000 108.64±5.12 63.52±5.01 37.792 0.000 7.56±1.13 5.37±1.06 8.481 0.000 30（83.33）35（97.22）3.956 0.047

2.2 两组术后恢复指标比较 B组β-HCG水平、β-HCG转阴时间、病灶消失时间均低于A组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组术后恢复指标比较（±s）

表2 两组术后恢复指标比较（±s）

组别 n β-HCG水平（IU/L） β-HCG转阴时间（d） 病灶消失时间（d）A组B组36 36 t P 345.28±28.26 313.16±28.17 4.830 0.000 33.69±3.06 15.87±2.43 27.363 0.000 6.78±1.17 4.16±1.02 10.128 0.000

2.3 两组术前及术后1个月性激素水平比较 术前，两组患者LH、FSH、E2、T水平比较无显著性差异（P＞0.05）；术后1个月，两组患者T水平均较术前明显下降（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 1个月，两组患者 LH、FSH、E2水平均未见明显变化，组间、组内比较均无显著性差异（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组术前及术后1个月性激素水平比较（±s）

表3 两组术前及术后1个月性激素水平比较（±s）

组别n时间FSH（U/L）E2（μg/L）LH（U/L）T（ng/ml）A组36术前术后1个月B组36 t P术前术后1个月t P 6.81±1.32 7.14±1.26 1.085 0.282 6.82±1.31 7.12±1.24 0.998 0.322 59.81±3.84 58.96±3.58 0.971 0.335 59.84±3.85 58.94±3.51 1.036 0.304 9.25±2.96 9.83±2.25 0.936 0.353 9.24±2.93 9.81±2.24 0.927 0.357 1.21±0.61 0.88±0.28 2.950 0.004 1.21±0.59 0.87±0.29 3.103 0.000

2.4 两组远期康复指标比较 B组患者月经恢复时间、排卵恢复时间均明显低于A组（P＜0.05）；两组患者月经周期、经期均无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组远期康复指标比较（d，±s）

表4 两组远期康复指标比较（d，±s）

组别 n 月经恢复时间 月经周期 经期 排卵恢复时间A组B组36 36 t P 61.38±6.17 39.58±5.62 15.672 0.000 30.15±4.21 30.16±4.25 0.010 0.992 5.98±2.31 5.94±2.25 0.074 0.941 79.62±5.94 65.34±5.87 10.260 0.000

3 讨论

既往临床治疗CSP主要采用药物保守治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术及外科手术等[3～4]。药物保守治疗的成功率较低，外科手术、子宫动脉栓塞术对于患者的身体影响较大，甚至可能对患者预后的生育功能、生活质量等造成不良影响，盲目清宫术易发生孕囊剥离不完全等问题。Godin等于1997年首次施行了局部药物注射术治疗CSP，开辟了CSP的介入疗法新途径[5]。

孕囊穿刺注射甲氨蝶呤能够直接作用于孕囊内，极大提高了孕囊及周围组织中的药物含量，在确保药效的同时最大限度地降低了全身不良反应[6]。目前，甲氨蝶呤终止孕囊生长的效果明确，对CSP的治疗效果已被临床广泛认可，但对孕囊的完整剥离效果并不理想。垂体后叶素提取自牛、猪的脑垂体后叶的水溶性成分物质，含有催产素与加压素。其中，催产素能促使平滑肌特别是子宫平滑肌收缩；加压素能促进血管平滑肌收缩，减少出血量。因此，垂体后叶素在CSP治疗中，可促使子宫平滑肌收缩，减少或阻断孕囊血供，使孕囊缺血缺氧，从而抑制孕囊的继续生长，使孕囊早期迅速死亡；同时，可通过促进子宫平滑肌收缩，将孕囊挤压至较薄弱宫腔侧，以减小清宫术中孕囊剥离的难度[7]。

本研究结果显示，B组一次手术成功率明显高于A组，手术时间、术中出血量、住院时间均低于A组（P＜0.05）；B 组 β-HCG 水平、β-HCG 转阴时间、病灶消失时间均低于A组（P＜0.05）；术前，两组患者 LH、FSH、E2、T 水平比较无显著性差异 （P＞0.05）；术后1个月，两组患者T水平均较术前明显下降（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 1 个月，两组患者 LH、FSH、E2水平均未见明显变化，组间、组内比较均无显著性差异（P＞0.05）；B组患者月经恢复时间、排卵恢复时间均明显低于A组（P＜0.05）；两组患者月经周期、经期均无显著性差异（P＞0.05）。说明甲氨蝶呤联合超声下清宫术以及垂体后叶素联合超声下清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠都有一定的治疗效果，但垂体后叶素联合超声下清宫术操作更加快捷，可减少患者术中出血量，降低治疗过程对患者的不良影响，提高清宫术成功率，缩短术后恢复时间，安全可靠，对术后有生育要求的患者来说是更为理想的选择，值得临床推广应用。