针刺内麻点联合塞来昔布超前镇痛对全膝关节置换术后患者VAS疼痛评分及IL-6含量的影响*

朱锦忠 徐洲发 肖智青 王凤龙 王爱明 刘勇 张俭

（广东省河源市中医院骨二区 河源 517000）

膝关节置换（TKA）治疗膝关节骨性关节炎的疗效通过临床实践得到了很好的验证，膝关节置换成为膝关节骨性关节炎后期的标准治疗方法。但TKA术后疼痛如果控制不佳，中重度疼痛会持续数天甚至数周，甚至出现慢性疼痛情况，严重干扰患者的锻炼和功能康复，影响疗效[1～2]。手术创伤所致的炎性因子过度表达是导致疼痛的重要原因。围手术期超前镇痛的理念目前已得到广泛认识[3]。笔者通过针灸麻醉发现对镇痛有明确效果的经外穴位内麻点，同时结合塞来昔布口服的中西医协同超前镇痛方案治疗TKA术后患者疼痛，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1～11月在我院行单侧膝关节置换患者45例为研究对象。其中男16例，女29例；年龄56～78岁，平均66岁。所有入选患者均无严重心肺功能不全，无阿片类药物成瘾史，无消化道溃疡史。45例采用随机数字表法分为针刺内麻点联合塞来昔布组（A组）、针刺非内麻点联合塞来昔布组（B组）和空白对照组（C组），每组15例。三组年龄、性别、术前VAS评分等比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

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1.2 手术方法 所有患者均在腰硬联合麻醉下行单侧全膝关节置换术，均在使用止血带下采用膝关节正中入路，按手术规范流程完成手术，假体选用林克旋转平台，手术操作由同一团队完成，术后均使用自控镇痛泵（Patient Controlled Analgesia，PCA）镇痛，早期行关节功能训练。

1.3 治疗方法 A组术前3 d开始针刺内麻点。内麻点位于小腿的内侧，内踝上7寸，胫骨后缘约0.5寸处。常规消毒后进针并行手法，得气后接电针仪，输出频率由低到高（100～1 000次/min），输出强度以患者可耐受为宜，刺激半小时后拔针。同时口服塞来昔布200 mg，2次/d。B组术前3 d开始针刺非内麻点（无关穴位），同样行手法并接电针仪，口服塞来昔布，200 mg，2次/d。C组术前不做特殊处理，为空白对照组。

1.4 观察指标 观察患者全膝关节置换术前24 h及术后6、12、24、48 h的VAS疼痛评分，术前24 h及术后24 h白细胞介素-6的含量。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间两两比较采用重复测量方差分析，单因素组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS疼痛评分比较 A组、B组术后6、12、24、48 h VAS疼痛评分均低于C组，且A组VAS疼痛评分明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组术后48 h疼痛评分因镇痛泵停止使用会有少量增高。见表2。

表2 两组VAS疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组VAS疼痛评分比较（分，±s）

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2.2 两组白细胞介素-6含量比较 A组、B组术后24 h白细胞介素-6的含量均低于C组，且A组明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组白细胞介素-6含量比较（pg/ml，±s）

表3 两组白细胞介素-6含量比较（pg/ml，±s）

指标 时间 A组 B组 C组IL-6 术前术后7.74±1.41 38.01±6.25 7.41±1.55 48.36±8.11 7.70±1.62 87.64±18.33

3 讨论

疼痛被视为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[4]。全膝关节置换的患者如术后疼痛控制不佳，不但影响患者功能锻炼，影响手术疗效，还会增加术后并发症发生的风险，如心脑血管疾患、深静脉血栓等。手术创伤将启动机体的一系列炎性级联反应，一旦超出机体的调控将出现瀑布效应，过度的炎性反应导致急性肺损伤、全身炎症反应综合征甚至多器官功能障碍综合征等围手术期严重并发症[5]。

有效地镇痛成为保障TKA术后疗效的重要条件，可减少围手术期并发症，缩短患者康复时间，提高手术疗效[3]。因此，术后镇痛已深入人心，但以往术后镇痛往往采用单一模式，且常常在患者疼痛出现后才予以镇痛，镇痛效果往往较差[6]，所需镇痛药物剂量大，镇痛所带来的副作用及并发症也相对较大，如过多地使用阿片类镇痛药，就会易引起恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等严重并发症。Crile等[7]于1913年提出了“超前镇痛”的概念，即在疼痛发生之前即给予预防性治疗，有效减少外周损伤冲动对中枢的刺激，从而达到镇痛的目的。超前镇痛需要达到以下目的：（1）减轻外科手术引起的炎性反应；（2）削减中枢神经系统对疼痛的记忆；（3）良好地控制术后疼痛，避免向慢性疼痛发展[8]。

内麻点是我国针灸麻醉中发现的对镇痛有明确效果的经外穴位。研究表明针刺内麻点能显著提高人体内β-内啡肽的含量，这种内源性内啡肽是针刺产生镇痛效果的主要物质基础。国内曾有多位学者做过内麻点镇痛的报道，常庚申等[9]针刺内麻点用于骨科手术后疼痛镇痛，徐秀华等[10]针刺内麻点用于手法复位和骨折镇痛，均取得了较好的效果。塞来昔布为选择性NSAID类药物，能选择性地抑制前列腺素环氧化酶2（COX-2）[11]，高效抑制炎症介质中的COX生成，最终阻断花生四烯酸转变为前列腺素的合成产物，达到消炎止痛的作用。

笔者基于术后疼痛的发生机制及超前镇痛的理念，选用经外奇穴，通过针刺内麻点，调节中枢对疼痛的敏感，提高患者体内β-内啡肽的含量，同时让患者通过口服塞来昔布抑制外周炎性因子的过度表达。本研究表明，针刺内麻点结合塞来昔布口服与针刺无关穴位联合塞来昔布口服均能改善术后各个时间节点的疼痛评分，但是经对比发现，针刺内麻点组疼痛评分明显优于针刺无关穴位组。且从IL-6表达情况看，针刺内麻点结合塞来昔布组也具有明显优势，这表明针刺内麻点联合塞来昔布口服能够确切降低疼痛，降低IL-6的表达，两者合用具有协同增效作用，优势明显大于单独使用塞来昔布。其机制可能与抑制了炎症反应，提高了体内β-内啡肽的含量有关，同时与提高应激反应有关。

本研究显示术后48 h各组疼痛评分均有所上升，分析考虑是镇痛泵药物使用结束引起，本研究所使用镇痛泵均维持48 h，所以在镇痛泵停止作用后，会出现疼痛评分上升，这提示术后需多模式镇痛，多种镇痛方式联合使用，降低镇痛药物副作用及相关风险。

综上所述，本研究认为针刺内麻点联合塞来昔布口服用于全膝关节置换术后镇痛效果明确，安全性高，能够抑制炎性因子的过度表达，提高术后疗效，促进患者功能恢复，且针刺内麻点与塞来昔布口服联合使用，有协同增效作用，但是对于其协同机制仍需进一步研究。