368例护士给药错误事件的归因分析及改进措施

尹春梅 邓方园 王利群 李海梅 张倩

（宜宾市第一人民医院普外科护理部 四川 宜宾 644000）

护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性的特点，即使护理人员严格遵守“三查八对”制度，仍难免护理不良事件的发生。护理不良事件中，给药错误事件居首位[1,2]，并占有较大比例。给药错误指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异[3]。国外研究表明，59%的医院给药错误与护士有关[4]。如何确保正确给药，减少给药错误的发生，是护理管理中的重要问题[5]。本研究回顾分析2012年1月—2014年12月某三甲医院上报的368例护士给药错误事件，探讨护士给药错误的原因和特点，旨在提出系统而有效的干预措施，减少给药错误事件的发生。

1.材料与方法

1.1 一般资料

回顾分析临床科室非惩罚性自愿呈报的《给药错误事件上报表》368份，统计给药错误事件的发生科室、时间、事件类型和护士自我分析的差错原因。

1.2 方法

使用SPSS15.0进行数据统计分析，采用频数、百分比统计给药错误事件的发生科室、时间、类别、原因。对护士自我分析的差错原因进行归类统计后，结合临床实际，运用根因分析法对给药错误事件进行深层次归因分析，并探讨解决对策。

2.结果

2.1 给药错误涉及的科室和时间

如表1，表2所示，给药错误事件涉及泌尿外科、呼吸内科等多个科室；但外科给药错误率高于内科，且以忙碌时段和交接班、抢救等发生率最高。

表1 给药错误发生科室统计

表2 给药错误发生时间统计

2.2 给药错误的类别及构成比

如表3所示：给药错误类别中给药时间错误位列首位；其次为遗漏给药，剂量错误和重复给药等。

表3 给药错误的类别及构成比

2.2 给药错误原因统计

分类统计显示，给药错误原因位列前3位的分别是：查对不严、沟通不良和药品相似，详见表4。

表4 给药错误原因及构成比

3.根因分析及改进措施

根因分析法（Root Cause Analysis, RCA）是一种回溯性运用根本原因分析法对给药错误事件进行分析，从错误中反思、学习及经验分享，以减少错误的再次发生[7]的方法。从表4统计可以看出，给药错误原因以查对不严位列首位，其次为沟通不良、药品相似等。结合临床进行实际进行根因分析显示，查对不严的深层次因素有：（1）护理人员配比不足，护士时间紧且任务繁重，这在工作强度较大的科室和上午忙碌时段体现更为明显，因此表1和表2显示泌外、产科、普外等科室和忙碌时段给药错误事件较多；（2）护士风险意识不强，未认真执行查对即给药，且往往凭主观或经验给药，如将“去甲肾上腺素2mg灌肠”医嘱误给患者静脉输注，导致表3中给药途径等错误；（3）相关制度缺乏监督，使查对流于形式。针对以上根本原因，采取了对工作量大的普外科、手术室等实行了弹性排班，临时增加忙碌时段护士数量分解工作量；另一方面也参考一些先进可行的方法[8]，如让患者参与用药查对，即给患者或家属查看治疗单或输液瓶上的年龄，姓名、药名等，确认后再予以操作。表2和表4统计分析显示，沟通不良是引起护士给药错误的第二大因素，护理工作是一项合作性、连续性极强而严谨的职业，要求每位护理人员必须具备高度合作意识和有效的沟通技巧[9]。根因分析表明，交接班或抢救时因交接事项多，或急于处理新入病员等，易导致护士之间，护士与医生间不能及时交接沟通，进而造成遗忘，如抢救时既要按医嘱给药，同时也要给氧、监护，记录等很容易遗忘给药。针对交接班存在问题，实行“床旁交接班、重点病情患者交接班、特殊治疗患者及医嘱执行情况交接班”等，如交接不清即刻询问；另外进行抢救时的有效沟通训练和情景模拟[9]，使大家掌握不同情况下如何避免遗忘给药。此外针对药品相似因素，将外包装相似（看似），药名相似（听似），一品多规药品实行特殊标识管理，并分开存放，可有效提醒护士，避免药品差错。

终上所述，本研究表明，护士配比不足、给药风险意识不强、监督措施不到位、沟通不良、药品相似等是导致给药错误的根本原因，根据根本原因，强化查对和风险意识，实行有效的交接方法，增加忙碌时段护理人员数量、药品标识管理等是减小或避免给药错误发生的有效措施。