根本原因分析法在电子护理文书质量控制中的应用

赵文嫣 陈美华 夏辉娟

（松江区九亭医院 上海 201615）

护理文书是护理人员在护理活动过程中记录的文字、符号、图案等资料的总称，不仅是患者病情动态变化的实际情况和护士理论水平和专业能力的客观反映[1]，也是病案的重要组成部分，具有法律效应[2]。目前在临床上电子化病历虽然以它便捷，记录清晰等特点逐步替代传统的纸质记录，但在实际运行过程中还是存在一定的问题。根本原因分析法是一种识别根本原因并制定预防措施的方法[3]。本文探讨根因分析法在电子护理文书的质量控制中的成效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 资料

抽取九亭医院2016年1月—6月运行中的480份住院患者电子护理文书作为干预前组，2017年1月—6月运行中的532份住院患者电子护理文书作为干预后组。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA小组 成立由护理部副主任、护士长、护理骨干组成的6人护理书写质控小组，抽取2016年1月—6月运行中的480份住院患者电子护理文书进行质量控制，对体温单、护理评估单、护理记录单、手术转运交接单中存在问题分类汇总。

1.2.2 根本原因分析 小组成员每周组织讨论，从人员配置，专业能力、设施设备、交接班等方面进行分析：①法律意识淡薄，记录随意。②危重症患者、手术患者、置导管患者治疗和观察要点等交接不清晰。③护理风险评估表内涵没有完全掌握。④低年资护士专业知识相对缺乏。⑤个别护士责任心差，书写制度执行不到位。⑥病产假多造成科室人力资源配备不足。

1.2.3 质量控制 使用 PDCA循环法对引起电子护理书写质量问题的原因制定整改措施并实施，具体方法如下。

1.2.3.1 计划 ①组织学习《护士条例》、《侵权责任法》等法律法规知识。②完善交接班制度，要求危重症患者、当日手术患者、置导管患者必须床边交接，并在半小时内记录病情状况。③护士长组织学习评估单的记录事项，对容易出错的地方重点指导。④开展业务学习、技能演练等形式多样的学习方式。⑤修订绩效考核机制，绩效奖励向临床一线科室倾斜，促使其他岗位的护士自愿回归临床。

1.2.3.2 执行 ①按照我院《护理文件书写标准册》进行电子护理文书的书写。②每位护士在下班前对当日书写的护理文件进行自查自纠。③实施质控员→护士长→护理部三级护理书写质控检查网络，即质控员每周检查，护士长随时抽查，存在问题向当事人指出改进。护理部每月督查，个性问题由科内分析讨论，提出改进措施，共性问题在护士长例会上统一培训、规范，下个月作重点检查内容。

1.2.3.3 检查 每月按照《九亭医院护理文书质量标准》进行三级质控网络检查，检查质量与科室工作考核兑现，与个人绩效挂钩。

1.2.3.4 处理 2016年7月起根据质量控制结果进行根本原因分析，提出改进措施，落实执行，保证电子护理文书质量持续提高，同时进入下一个PDCA循环。

1.2.4 评价方式 比较干预前和干预后的住院患者电子护理文书的书写质量。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。经χ2检验，P＜0.05，两者有显著差异，具有统计学意义。

2.结果

干预后体温单、护理评估单、护理记录单、手术转运单存在问题较干预前明显减少，有统计学差异（P＜0.05），见表1。干预后电子护理文书质量明显提高，有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表1 干预前、后存在问题情况对比[n（%）]

表2 干预前、后电子护理文书质量比较[份（%）]

3.讨论

电子护理文书的使用是医院开展信息化管理的重要标志，为临床护理工作带来了很多便利，由于护理文书作为护理工作的最真实记录，不仅直接反映患者的病情变化，也是证明护士工作是否尽责，护理措施是否得当，是否存在不良后果的重要证据，所以，规范电子护理文件的书写质量事关重要。根本原因分析法是一种结构化的问题处理方法，它的核心理念是分析整个系统及过程，找出预防措施，制订出可行性计划[4]。自从我院使用根本原因分析法对电子护理文书的质量进行控制，显著提高了护理书写质量，减少护患纠纷的发生。