腹膜透析患者门诊随访频率与透析质量关系的研究

2018-09-15李璞陈章陆伟沈君通讯作者

医药前沿 2018年27期

李璞陈章陆伟沈君（通讯作者）

（上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏内科上海 200011）

血液透析（HD）、持续不卧床腹膜透析（CAPD）和肾移植是治疗终末期肾脏病的三种主要方法，透析质量和生活质量是评价肾脏替代治疗的重要指标。目前，透析患者依从性普遍较差，而肾性贫血、营养不良、钙磷代谢紊乱等并发症的发生及严重程度与患者依从性亦相关，本研究旨在增加随访频率、提高患者依从性，对腹膜透析患者透析质量的影响。

1.研究对象

选择2014年5月—2015年4月与上海第九人民医院接受腹膜透析的18岁以上患者共55例，排除伴有恶性肿瘤的3例，9个月时失随访和病例资料不完整的4例，不同意签署研究知情同意书的3例，本研究共纳入患者45例。

2.方法

2.1 分组

45例患者随机分为对照组和干预组（对照组腹透患者22例；干预组透患者23例）。对照组实施常规护理和宣教，干预组在常规宣教基础上实施定期跟踪随访宣教（包括电话随访，门诊随访，家访）。

2.2 干预措施

2.2.1 电话随访每个月电话随访一次，了解患者透析超滤量、尿量、饮水量情况以及体重、血压的变化，根据患者的身高、体重、饮食习惯等制定饮食处方，指导患者控制患者每天的入水量、钠盐、钙磷和蛋白摄入量。KDIGO指南推荐维持性腹膜透析患者蛋白入量为1.2～1.3g·kg-1·d-1，优质蛋白质按照蛋类、奶类、禽类、鱼类的顺序进行选择，控制每天盐分的摄入，钠盐摄入量一般＜3g·d-1，钾盐一般2～3g·d-1，每日入水量=前一天尿量+超滤量+500ml，并要求患者记录饮食笔记。了解患者居家期间促红细胞生成素的注射情况及铁剂的服用情况，并记录。

2.2.2 门诊随访腹透患者每2周一次预约门诊随访，了解记录患者近期透析超滤量、尿量、饮水量情况以及体重、血压的变化，为患者进行体格检查，观察患者是否水肿，腹透导管出口处情况等，为患者进行实验室检查，根据患者实验室检查结果，制定和调整腹膜透析治疗方案。根据患者饮食记录，计算患者热量及蛋白的摄入量，针对存在问题，修改饮食处方。

2.2.3 家访随访3个月时对患者进行家访，了解患者家庭环境，检查患者居家腹膜透析操作情况，指出不足指出，预防腹透操作不当引起的感染。

2.2.4 健康讲座每3个月通过知识讲座、多媒体视频等方式，为患者进行健康教育。

2.3 随访时间和观察指标

随访期限为9个月，记录患者的临床资料，包括患者的基本信息，收集入组时和随访9个月时的生化指标，包括血红蛋白（Hb）、红细胞比容（Hct）、血清铁（Fe）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（pro-Alb）、KT/V的数据。

2.4 统计学处理

所有数据通过建立Excel程序，计数资料用百分比表示，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用SPSS13.0软件包进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.结果

3.1 一般情况和观察初始状况指标

两组患者男女构成比、年龄、基本情况、Alb、pro-Alb、KT/V指标差异无统计学意义（P＞0.05），其中对照组中糖尿病患者68%、高血压患者86%、冠心病患者77%，干预组中糖尿病患者65%、高血压患者87%、冠心病患者74%。

3.2 试验终点情况

在试验终点，对照组在随访9个月后的Hb值无统计学差异（P=0.321)；干预组在随访9个月后Hb值有统计学差异（P=0.006）。（表1）

表1 干预9个月两组患者Hb值比较（±s）

随访前随访9个月 P值对照组 Hb（g·L-1） 92.82±10.74 89.55±18.23 0.321干预组 Hb（g·L-1） 100.45±13.90 119±24.87 0.006

对照组在随访9个月后的Hct值无统计学差异（P=0.331)；干预组在随访9个月后Hct值有统计学差异（P=0.029)。（表2）

表2 干预9个月两组患者Hct值比较（±s）

随访前随访9个月 P值对照组 Hct（%） 0.28±0.06 0.28±0.03 0.331干预组 Hct（%） 0.29±0.05 0.35±0.09 0.029

对照组在随访9个月后的血清Fe值无统计学差异（P=0.457)；干预组在随访9个月后血清铁值有统计学差异（P=0.039)。（表3）

表3 干预9个月两组患者血清铁值比较（±s）

随访前随访9个月 P值对照组血清Fe（mmol ·L-1） 12.75±4.45 12.46±7.90 0.457干预组血清Fe（mmol ·L-1） 9.31±4.90 13.65±7.04 0.039

对照组pro-Alb随访9个月时与基线相比较有所上升，但无统计学差异，干预组pro-Alb随访9个月时与基线相比较有统计学差异（P=0.0008）；两组Alb随访9个月时与基线相比有所上升，但无统计学差异。

对照组随访9个月时KT/V值与基线相比虽有提高，但无统计学差异；干预组随访9个月时KT/V值与基线相比有统计学差异（P=0.009)。对照组与干预组在随访9个月前后的KT/V变化值比较，有统计学差异（P=0.038）。（表4）

表4 干预9个月两组患者KT/V值比较（±s）

a：对照组随访9个月后KT/V的比较，P=0.676；b：干预组随访9个月后KT/V的比较，P=0.009。

对照组干预组 P值随访前 1.98±0.86 1.71±0.47 0.403随访后 2.01±0.87a 2.05±0.42b 0.919随访9个月后的变化值 0.04±0.25 0.34±0.32 0.038

4.讨论

终末期肾功能衰竭患者在长期治疗下引起的生活质量的下降引起了广泛的专注[1,2]。透析患者的依从性关系到透析处方的及时调整、合并症的及时治疗，与生活质量和治疗效果直接相关[3]。尤其是腹膜透析，它是居家透析，对患者的无菌操作、透析环境以及依从性有很高的要求，很多患者随着透析时间的增长，对这些要求渐渐放松，操作时不带口罩，操作前不洗手，不定时测血压、称体重，不做腹透日记（嫌每天记录繁琐），不定期门诊随访。由于患者依从性下降，导致透析患者出现容量控制不佳、水肿、血压升高等各种临床症状，而腹透患者还可能出现腹膜炎。

大量循证医学证据显示优质低蛋白饮食对CKD有许多益处，因此，限制蛋白质饮食是治疗CKD，特别是慢性肾衰竭的一个重要环节[5]。由于患者在进入透析前被要求低蛋白饮食，所以这些患者对于严格执行优质低蛋白饮食的思想根深蒂固，有些患者甚至纯素饮食，导致进入透析后出现营养不良，饮食结构不良。所以本次研究中，我们对患者加强饮食宣教，指导患者如何计算蛋白质摄入量，对患者饮食结构进行调整，在研究试验终点，对照组pro-Alb随访9个月时与基线相比较有所上升，但无统计学差异，干预组pro-Alb随访9个月时与基线相比较有统计学差异（P=0.0008）；两组Alb随访9个月时与基线相比有所上升，但无统计学差异。目前，临床上常用于评价患者营养状况的生化指标如：白蛋白（Alb）、前白蛋白（pro-Alb）和血红蛋白（Hb）。白蛋白半衰期长，且受影响的因素较多，而前白蛋白半衰期短，为1.9天，在体内储存量小，被称为快速转化蛋白，是反映近期蛋白代谢变化的灵敏指标[6]，能够更好地反映患者的营养状况。有文献报告前白蛋白水平与透析患者的5年生存率有关，而且前白蛋白的变化早于白蛋白的变化。本次研究的结果与相关文献相符。

目前，大部分研究关注的是白蛋白，前白蛋白对透析患者的影响，而忽略了贫血对透析患者的危害。由于大部分透析患者对透析认知程度低、依从性差，所以，普遍存在饮食结构不良、容量控制差、血色素达标率低等状况。因此，本次研究中，我们通过增加随访频率，每个月对患者进行Hb、Hct、血清Fe监测，根据监测结果对患者进行纠正贫血治疗，观察Hb、Hct、血清Fe的变化，在研究试验终点，干预组Hb、Hct、血清Fe值在随访前与随访后相比有统计学差异（P＜0.05）。