子宫下段多方位螺旋式缝合成形术止血在凶险性前置胎盘手术中的应用

任伟慧（郑州市第三人民医院妇产科，河南450000）

前置胎盘是致使妊娠期女性阴道出血的重要病因之一，而凶险性前置胎盘则为特殊的前置胎盘类型，可致产妇术中大量出血，并增加子宫切除风险[1-2]。近年来，凶险性前置胎盘发生率不断增高，如何对其进行有效处理，降低产妇大出血及子宫切除率成为研究热点。临床最早用于控制凶险性前置胎盘术中大出血的措施为B-Lynch缝合术，后采用漏斗压迫缝合法、平行垂直压迫缝合法、补片式缝合法，球囊放置也得到了广泛应用[3-4]。最近，子宫下段多方位螺旋式缝合成形术在凶险性前置胎盘术中逐渐得到普及和应用，本研究选取本院凶险性前置胎盘患者78例临床资料进行分析研究，旨在探讨其应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取本院2013年11月至2017年4月凶险性前置胎盘患者78例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组39例。对照组年龄21～39 岁，平均（30.26±6.12）岁；孕周 34～39 周，平均（36.41±2.02）周。研究组年龄 22～41 岁，平均（30.87±6.41）岁；孕周 33～39 周，平均（36.79±1.97）周。2 组年龄、孕周等临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），且本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.1.2 选取标准 （1）经临床证实为凶险性前置胎盘；（2）知晓本研究，签署同意书；（3）排除并发肾肝心等脏器重度病变者；（4）排除既往存在前置胎盘病史者；（5）排除并发凝血功能重度障碍者；（6）排除存在先天性子宫畸形者；（7）排除存在神经系统重度病变、言语沟通障碍及认知功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 研究组 采取子宫下段多方位螺旋式缝合成形术进行止血处理。术中协助患者取“人”字位，臀下垫无菌收集器采集术中阴道流血，并经自体血回收装置采集腹部出血，下腹正中行竖向切口，触诊明确产妇子宫最薄弱处剖开子宫，尽量避开胎盘与胎盘边缘，娩出胎儿，牵拉子宫底部至腹腔外，以无菌湿纱布包裹子宫，经无齿环钳夹住子宫切口，查看子宫下段膨大扩张及膀胱粘连状况，两侧阔韧带无血管处置入无菌钳，夹住两侧子宫动脉下行支；清除胎盘组织，确保无残留胎盘组织，将子宫下段宫腔内侧面分为前、后、左、右等4部分，自黏膜面向浆膜面、自上至下进行连续、迅速缩窄缝合，且缝合下缘至子宫颈内口平面处，上缘较活动出血点高4 cm左右，缝合完毕1个区域后查看出血情况，再确定是否缝合其他区域，一般仅需缝合3个区域，缝合过程中防止穿透膀胱黏膜。

1.2.1.2 对照组 采取B-Lynch缝合术+子宫下段填塞纱布行止血处理，首先予以缝合处理，暂不打结，以卵圆钳夹纱布条，将其一端送至宫颈口外，从下至上对宫颈及子宫下段予以填塞，直至子宫切口水平处，子宫下段填塞、压紧，打结B-Lynch缝合线，闭合子宫切口，操作期间间隔15 min放松1次Foley导管，以评估止血效果、恢复子宫血流。术中若发现产妇阴道大量、持续出血，且血压进行性降低，需采取子宫全切术；术后常规进行指脉氧监测及心电监护，臀下搁置垫单称重评估产后出血量，若术后6 h内出血量超出1 000 mL，则实施子宫动脉栓塞术或子宫全切术。

表1 2组围手术期情况比较（±s）

表1 2组围手术期情况比较（±s）

注：−表示无此项

组别研究组对照组t P n 39 39− −手术用时（min）86.23±14.31 109.41±15.23 6.927 0.000术中失血量（mL）1 197.34±371.64 1 751.72±417.51 6.194 0.000产后24 h失血量（mL）1 423.36±336.08 2 287.35±411.57 10.154 0.000住院时间（d）5.31±2.02 8.81±3.09 5.921 0.000

1.2.2 观察指标 （1）统计2组围手术期情况，包括手术用时、术中失血量、产后24 h失血量、住院时间。（2）统计2组输血率、子宫切除率及子宫动脉栓塞率。（3）统计2组恶露持续时间及月经复潮时间。

1.3 统计学处理 通过SPSS18.0统计软件对数据进行分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组围手术期情况比较 研究组手术用时、住院时间短于对照组，术中失血量及产后24 h失血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组输血率、子宫切除率及子宫动脉栓塞率比较 研究组输血率、子宫动脉栓塞率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组子宫切除率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 2组输血率、子宫切除率及子宫动脉栓塞率比较[n（%）]

2.3 2组恶露持续时间及月经复潮时间比较 研究组恶露持续时间及月经复潮时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 2组恶露持续时间及月经复潮时间比较（±s，d）

表3 2组恶露持续时间及月经复潮时间比较（±s，d）

注：−表示无此项

组别研究组对照组t P n 39 39− −恶露持续时间43.01±10.23 59.28±13.27 6.064 0.000月经复潮时间56.63±12.35 71.10±17.63 4.198 0.000

3 讨 论

凶险性前置胎盘于1998年被提出，主要为女性剖宫产后再次妊娠时发生前置胎盘。PENOTTI等[5]研究指出，凶险性前置胎盘主要特征为终止妊娠和清除胎盘组织时，极易于较短时间内大量出血，且止血较困难，甚至需切除子宫。因此，为防止子宫膨胀过度而加剧产后出血，凶险性前置胎盘患者应于第34～36孕周左右终止妊娠，而其治疗关键在于如何有效止血。

目前，临床常用凶险性前置胎盘手术中止血措施较多，主要包括B-Lynch缝合术、平行垂直压迫缝合法、横行环状压迫缝合法等，但此类止血措施均属浆膜面朝内膜面缝合，多数情况下缝合难以直接涉及出血点，故极易造成压迫不全面等现象而影响止血效果，致使10%左右的患者需采取子宫全切术治疗，对其术后生活质量产生不利影响[6-7]。相关研究将凶险性前置胎盘手术中易大出血原因总结如下：（1）子宫下段桶状扩张、胎盘创面广泛渗血，该区域胎盘覆盖面积较广、薄，存在大量小动脉和子宫壁交通，剥离胎盘后可迅速发生出血，且难以准确明确出血点；（2）患者多存在不同程度子宫膀胱粘连，而多个小动脉交通于膀胱与子宫间，不仅增加下推膀胱难度，且易致使创面大量渗血；（3）子宫下段肌层较薄弱，难以利用肌肉有效压缩进行压迫止血；（4）子宫血供来源较多，且阴道上段及膀胱底部血供也因妊娠而异常丰富[8]。

针对凶险性前置胎盘术中易大量出血的机制，临床尝试采取子宫下段多方位螺旋式缝合成形术进行止血。任秀云[9]研究显示，凶险性前置胎盘手术中应用上述止血措施者不仅术中失血量、产后24 h出血量明显减少，且修正血红蛋白水平较高。本研究中，研究组围手术期情况优于对照组，输血率、子宫切除率及子宫动脉栓塞率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），证实采取子宫下段多方位螺旋式缝合成形术进行止血处理可更有效减少失血量，并最大程度降低子宫切除或栓塞风险。其主要原因在于：该止血措施自宫腔内侧开始缝合，并依据出血情况对下段宫腔实施全部或部分缩窄缝合，操作简单，可防止子宫与膀胱粘连处广泛渗血，且不会对术后子宫颈形态产生不利影响，利于宫腔解剖形态恢复。此外，研究组恶露持续时间及月经复潮时间较短，提示该止血措施还可缩短恶露持续时间，促使月经复潮。

综上所述，凶险性前置胎盘手术中采取子宫下段多方位螺旋式缝合成形术进行止血处理，可缩短手术用时及术后住院时间，减少失血量，降低输血及子宫栓塞和切除风险，减少恶露持续时间，且利于月经复潮。但本研究存在一定局限性，样本量较少，且为单中心样本研究，故研究结果是否具备广泛效力，仍需临床扩大样本选取范围，增加样本选取量，进一步探究证实。