铰链式外固定支架联合内固定治疗肘关节“恐怖三联征”的疗效观察

张浩，杨荣，李跃红，魏珂，陈启旺，孙郁文

肘关节“恐怖三联征”指的是肱尺关节后脱位、桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折同时发生的一种骨折综合征[1]，其典型病例较少，发病率低、治疗困难、并发症多，且其治疗手段的系统性研究仍处于起步阶段[2]。临床中，常选择外科手术治疗该症，以内外固定为首选手术方案，并已基本确定微型钢板内固定[3]，但最佳外固定手段仍处于争论之中。传统石膏外固定可致肘关节“恐怖三联征”患者肘关节屈伸及前臂旋转功能受限[4]，不利于术后早期康复训练，进而干扰肘关节的整体恢复效果。本研究探讨铰链式支架外固定联合内固定治疗肘关节“恐怖三联征”的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宁波市第九医院2012年6月至2016年6月收治肘关节恐怖三联征患者32例，数字随机表将分为铰链组和石膏组，各16例。纳入标准：（1）肘关节肿痛范围直径≥3 cm，肘后三角畸形病，会诊确定需内、外固定治疗；（2）肘部X线或CT显示肘关节脱位或半脱位，伴内、外侧副韧带损伤；（3）桡骨小头骨折Mason分型Ⅳ型，尺骨冠状突骨折Regan-Morrey分型≤III型；（4）年龄＞55岁。排除标准：（1）伴发严重心、肝、肾及其他重要脏器疾病者；（2）伴内分泌或/和免疫系统严重疾病者；（3）有肘关节及其神经和手臂功能障碍或缺失病史者；（4）先天性或后天性肘关节畸形者。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05），见表 1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者行臂丛麻醉后取仰卧位，患肢外展放于手术台，前臂前旋、肘关节向上屈曲约30°。两组患者均行常规内、外侧手术入路内固定治疗。先行外侧入路对桡骨小头骨折和关节囊、外侧副韧带处损伤进行复位、修复，复位后选择微型钢板固定。铰链组7例和石膏组8例未伴桡骨颈骨折，则直接将微型钢板植于贴合骨块处，高度低于关节面；铰链组9例和石膏组8例伴桡骨颈骨折，微型钢板植于桡骨颈安全区内后固定。铰链组7例和石膏组7例合并桡骨小头粉碎性骨折，可先选择微型螺钉固定碎骨块，恢复桡骨头形态，后微型钢板将桡骨头和干部固定，并保持桡骨头力线正常解剖位置。铰链组10例和石膏组11例伴发韧带和关节囊损伤，则屈肘30°～45°以调整韧带张力后编织缝合、修复。后行内侧入路对尺骨冠状突骨折进行修复，微型钢板塑形后直接植于贴合冠状突前方及横臂植于贴合冠状突下方后固定。铰链组9例和石膏组8例合并尺骨冠状突粉碎性骨折，则螺钉先固定碎骨块，后微型钢板固定。铰链组3例和石膏组3例伴撕脱骨折，选择带线锚钉固定。术毕闭合切口前，手术医师行肘关节伸直位内外翻试验及内外翻应力试验检查肘关节复位、骨折固定和韧带修复情况，铰链组3例和石膏组患者3例肘关节被动屈曲时同心圆稳定性欠佳，各有3例稳定性尚可维持。

1.2.2 外固定 术后，铰链组患者以肘关节肱骨内上髁处和肱骨小头外侧副韧带始点处连线为旋转轴，在C臂机透视下选择克氏针标记肘关节旋转中心点，将活动臂置于合适位置后调整外固定支架至肘关节稳定，确定肘关节达到中心性位置时，使用螺纹针固定多功能铰链式外固定架。石膏组肘关节调整至功能位，常规打12～16层衬垫石膏外固定，后用绷带包裹和轻微牵引或伸展二次固定。

1.2.3 术后处理 术后均接受常规镇痛、消炎和消肿治疗，口服吲哚美辛肠溶片，首次25 ～50mg，继之25mg/d，3次/d，连续14 d，预防术后异位性骨化，若患者肘关节有明显疼痛，可适当口服非甾体类止痛药物，待剧烈疼痛消失后，医护人员帮助患者做早期肘关节主动屈伸（20～30 min/次，1次/d）和前臂旋转功能锻炼（10～ 20min/次，1 次/d）。待21 d 后，若患者无任何不良反应，则完全松开支架行肘关节功能训练骨折和软组织愈合，最后完全拆除金属铰链支架行2～3次/d主动功能锻炼。

1.3 观察指标 术后每14天随访1次，持续3个月，记录两组患者随访情况：（1）肘关节活动度：肘关节伸屈肘角度、屈伸范围和前臂旋转范围；（2）X线片复查示骨折愈合平均时间；（3）Mayo肘关节功能评分（MEPS）[5]：疼痛程度 45分、运动功能20分、稳定程度10分、日常生活能力25分。＞90分为优秀，75～90分为良好，60～75分为及格，＜60分不及格。优良率=（优秀+良好）/总例数×100%；（4）记录两组患者术后满意度。

1.4 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肘关节活动度和骨折愈合时间比较 两组术后屈伸范围和前臂旋转范围差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；两组骨折愈合时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2 两组术后肘关节功能比较 铰链组患者优秀9例，良好6例，优良率93.33%；石膏组患者优秀7例，良好8例，优良率73.33%。两组优良率差异有统计学意义（ 2=4.15，P＜0.05）。

2.3 两组术后满意度比较 铰链组总体满意度96.67%，高于石膏组83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 术后并发症发生情况 石膏组有2例肘关节再脱位，1例骨化性肌炎，并发症发生率为18.75%；铰链组患者均无并发症发生。两组并发症发生率差异有统计学意义（ 2=4.39，P ＜ 0.05）。

3 讨论

由于上肢伸直位纵轴易在高能量外力剪切压缩作用下，造成肘关节外旋和外翻向后外侧脱位，累及内、外侧柱及前柱，导致肘关节极度不稳定，形成“恐怖三联征”。患者接受非手术治疗后，可能出现肘关节习惯性脱位、僵硬、屈伸功能障碍和创伤性关节炎等，严重者甚至会遗留肘关节永久性残疾。研究显示，部分“恐怖三联征”患者经关节制动可高速修复骨折韧带和关节囊，短期内促使肘关节恢复稳定，但无法定向排列关节囊和韧带纤维，最终可能丧失肘关节功能[6]。因此，越来越多研究者倾向于选择手术治疗肘关节“恐怖三联征”。

表2 两组肘关节活动度和骨折愈合时间对比

表3 两组术后满意度 例（%）

内外固定治疗“恐怖三联征”已成为主流。本研究选择1 mm厚微型钢板置入内固定肘关节桡骨小头骨折和尺骨冠状突骨折，并用直径2 mm微型螺钉复位和固定小骨碎块，获得较强的桡骨头及冠状突骨折固定效果，有效避免冠突尖高度丢失和预防肘关节脱位。但常规石膏外固定对肘关节复位和韧带修复的固定时间较长，不利于患者术后早期开展功能恢复锻炼，造成其肘关节功能恢复差、关节僵直[7]。铰链式外固定支架通过以肘关节旋转中心线为固定轴，手术入路后可有效稳定肘关节，且铰链支架活动范围较大，便于患者进行早期功能恢复锻炼，提高术后肘关节活动功能恢复效果和降低致残率[8]。本研究显示铰链组患者屈伸范围和前臂旋转范围均显著高于石膏组，而骨折愈合时间显著低于石膏组（＜ 0.05），表明铰链式外固定支架可有效提高患肢肘关节屈伸和前臂旋转范围，使得患者术后可以进行有效康复训练，加快断骨愈合速度。发现铰链式外固定架下患肢前臂可多向旋转，保证患者肘关节屈伸运动不会受到运动平面内的支架抵抗，可提高前臂旋转功能恢复效果。

笔者认为肘关节“恐怖三联征”手术适应证如下：（1）肱尺关节或肱桡关节复位难度高或失败，或复位后不能维持正常解剖关系；（2）复位后肘关节功能性活动范围＜20°；（3）桡骨头骨折碎片移位且限制前臂旋转运动；（4）伴有软组织开放性损伤、血管及神经损伤或同侧上肢其他需手术治疗损伤。而铰链外固定支架联合微型钢板内固定手术要点包括：（1）准确定位肘关节旋转中心轴，且肘关节外固定架固定准确稳定；（2）外固定架使用时注意保护桡神经，支架上臂活动臂置于手臂外侧，前臂活动臂置于尺骨嵴，避免选择过粗螺钉和反复穿钉；（3）术前及术后需对患者心理进行精细化护理，帮助其树立坚强康复信心和耐心康复训练的毅力及决心；（4）伴发桡骨头粉碎性骨折者可先行一期桡骨头置换术。