血必净对重症急性胰腺炎患者炎症因子、血管内皮功能及单核细胞HLA-DR表达的影响

朱 清，黄重发，卜全慧，周 怿，张 芳，张海鸣

(1.解放军第454医院 消化内科,江苏 南京 210000；2.江苏大学附属医院 肝胆胰脾外科，江苏 镇江 212000)

重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)的病情凶险、预后差，死亡率高达30%以上[1]。SAP发病机制较为复杂，相关研究认为[2-3]，机体过度炎症反应、血管内皮细胞损伤，以及免疫抑制继发的多重感染，是SAP引发脓毒血症和多器官功能衰竭，甚至死亡的关键原因。血必净注射液主要成分有赤芍、川芎、丹参、红花和当归等，具有抗菌、抑制炎症介质释放、保护血管内皮细胞和调节机体免疫能力等作用[4]。本研究通过观察血必净注射液对SAP患者炎症因子、血管内皮功能及单核细胞人白细胞抗原-DR(human leucocyte antigen DR,HLA-DR)表达的影响，以期为SAP的临床治疗提供理论依据和实验基础，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2016年5月在我院接受治疗的重症急性胰腺炎患者112例为研究对象。其中男性63例，女性49例；年龄29～65岁，平均年龄(37.8±9.4)岁；发病时间3～70 h，平均时间(12.5±7.4)h。纳入标准：符合2013年中华医学会制定的SAP诊断标准[5]，根据临床体征、症状、实验室及影像学检查确诊为SAP；起病时间不超过72 h；无类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮或其它自身免疫性疾病；近期未使用过免疫抑制剂或激素类药物。排除标准：SAP并发腹腔感染、全身炎症反应综合征、脓毒血症患者；严重心脑血管、肺和肝肾功能障碍者；肿瘤患者；孕妇或哺乳期妇女。所有患者采用随机数字表法分为观察组和对照组各56例。两组患者的性别、年龄、体重指数、发病时间、APACHⅡ评分、发病原因和CT影像分级等一般资料比较无统计学差异(P>0.05，见表1)。所有患者均签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较(n=56)

1.2 治疗方法 对照组患者给予吸氧、禁食、胃肠减压、抗感染、防休克、纠正水电解质失衡等，同时静脉滴注乌司他丁(商品名：天普洛安，规格：5万单位，国药准字：H19990133，由广东天普生化医药股份有限公司生产)，每次静脉滴注10万单位，每天2次。观察组患者在对照组治疗的基础上加用血必净注射液(规格：10 mL，国药准字：Z20130033，由天津红日药业股份有限公司生产)，每次静脉滴注100 mL，每天2次。疗程14 d。

1.3 观察指标 治疗前后，采集患者肘静脉血4 mL，4℃下静置60 min，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，Elisa)检测血清白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、高敏-C反应蛋白(C reactive protein,hs-CRP)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-a)水平。采用内置肝素抗凝剂的真空采血管采集患者肘静脉血4 mL，4000 r/min离心15 min，分离血浆，采用Elisa法检测血浆一氧化氮(nitric oxide，NO)、血栓调节蛋白(Thrombomodulin，TM)、血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)、血管假性血友病因子(von Willebrand Factor,VWF)水平。采用免疫荧光法检测外周血单个核细胞HLA-DR表达。采用等密度梯度离心法进行循环内皮细胞(Circulating endothelial cells，CEC)计数。

2 结果

2.1 治疗前后患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平变化 治疗前，两组患者IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者各炎症因子水平均显著下降， 且观察组比对照组下降更明显，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 治疗前后患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平变化

2.2 治疗前后患者血浆NO、TM、TXA2和VWF水平变化 治疗前，两组患者血浆NO、TM、TXA2和VWF水平比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者NO水平显著升高，且观察组比对照组升高更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者TM、TXA2和VWF水平均显著降低，且观察组比对照组下降更明显，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 治疗前后患者血浆NO、TM、TXA2和VWF水平变化

2.3 治疗前后患者HLA-DR抗原表达和循环血CEC计数变化 治疗前，两组患者HLA-DR抗原表达和循环血CEC计数比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者HLA-DR抗原表达显著升高，且观察组比对照组升高更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者循环血CEC计数均显著减小，且观察组比对照组减小更明显，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 治疗前后患者HLA-DR抗原表达和循环血CEC计数变化

3 讨论

SAP发生时机体炎症反应过度，损伤血管内皮细胞，引起胰腺组织和其它脏器持续坏死。随着大量炎症因子的持续释放，机体T 淋巴细胞反应性降低、免疫细胞增殖低下，免疫能力抑制，病原清除力下降，极易继发感染，导致脓毒血症和多器官功能衰竭，甚至死亡[2-3]。有鉴于此，早期积极控制炎症反应，改善血管内皮细胞功能和提高免疫能力对于防止病情的进一步恶化有重要意义。

TNF-α在急性胰腺损伤过程中具有推动作用，坏死的胰腺组织刺激巨噬细胞大量分泌TNF-α，后者可诱导粒细胞产生IL-6和IL-8，产生瀑布样级联反应，从而引起全身性炎症反应[6-7]。hs-CRP是非特异性炎症反应的敏感标志物，机体组织损伤以及各种原因所致的血管内皮损伤均能引起hs-CRP水平升高[8]。张映等[9]学者通过对10项临床随机对照试验共计811例患者的Meta分析显示，血必净注射液可以显著改善SAP患者炎症因子水平，减少器官功能的损伤。本研究结果显示，治疗后两组患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平均较治疗前下降，且观察组各炎症因子水平明显低于对照组。说明血必净注射液能够有效降低患者血清炎症因子水平，减轻机体炎症反应，这与张映等学者的研究结果一致。

近几年来，血管内皮作为一个特殊的器官逐渐被纳入某些疾病的病理研究中。SAP会引起血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，血容量减少，微血栓形成和微血管血流阻力增加，从而导致胰腺组织和其它脏器微循环障碍。NO释放障碍，TM和TXA2分泌增加是导致血管内皮功能障碍和血栓形成的重要因素，而VWF和CEC计数是反应血管内皮损伤的重要标志物[10-11]。有关血必净与SAP患者血管内皮功能的研究并不多。刘婉丽[12]研究认为，血必净注射液能有效降低SAP患者血浆内皮素水平，并增加NO浓度。李春盛等[13]研究证实，血必净注射液能有效降低脓毒血症患者TM和VWF水平，稳定血管内皮细胞功能。本研究结果显示，治疗后两组患者血浆NO水平升高，而TM、TXA2和VWF水平降低，且观察组改善更加明显。说明血必净注射液能够有效改善患者血管内皮细胞功能。

单核细胞HLA-DR是机体内表达水平最高的组织相溶性抗原，具有诱导和增强免疫应答，参与抗原加工、处理和递呈，以及CD4+ T 淋巴细胞活化，并拮抗CD8+ T细胞的免疫抑制，是指示机体免疫能力的重要指标[14]。如果单核细胞HLA-DR表达减少，导致抗原呈递障碍，机体无法产生有效的免疫应答，病原清除力下降，极易继发感染。Volk 等[15]学者将CD14+单核细胞HLA-DR 表达率<30%作为鉴别脓毒症免疫抑制的阈值，进行免疫刺激治疗能够有效逆转免疫抑制和改善预后。本研究结果显示，治疗前两组患者单核细胞HLA-DR表达显著低于正常人群参考值，说明SAP患者已经出现了免疫能力抑制的情况。治疗后观察组患者单核细胞HLA-DR表达显著高于对照组，说明血必净注射液可有效提高患者免疫能力。

综上所述，血必净注射液能够有效减轻SAP患者机体炎症反应，改善血管内皮细胞功能和提高免疫能力，这对于防止病情恶化和改善患者预后具有重要意义，值得临床推广应用。