Hybrid血液净化技术治疗儿童噬血细胞综合征

徐洪波，干 毅，黄婷芸，田茂强，路 健，陈 艳

(遵义医学院附属医院 小儿内二科， 贵州 遵义 563099)

噬血细胞淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，又称噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)，是一种罕见的、进展迅速的临床综合征，致死率高[1]，通常使用激素、环孢素A及依托泊苷等综合免疫治疗[2]。然而，该治疗方法副作用大，且仍有部分患者难以奏效[3-4]。文献报道运用连续静-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)在脓毒症治疗中取得了良好的效果[5-6]。少有报道连续性静-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)或CVVH+PE治疗HLH的报道。因此，我们总结杂交血液净化技术成功治疗3例重症HLH患儿的临床资料，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2017年6月遵义医学院附属医院收治的3例重症HLH患儿，诊断参考2004年国际组织细胞协会公布的HLH诊断及治疗指南[7]。收集患者性别、年龄、触发因素、临床症状、体征、实验室检查、基因检测结果和并发症情况。

1.2 血液净化的方式和时间

1.2.1 静脉置管部位选择 3例患儿均选择股静脉置管。

1.2.2 导管选择 Gambro Gamcath 导管GDK-612(7F)～GDK-1115(11F)单针双腔管，血液净化治疗及置管经家长同意签字。

1.2.3 机器、管路和滤器型号选择 采用PRISMA flex 血液净化系统(Gambro公司)，PE采用TPE1000-2000膜式血浆分离器，CVVHDF或CVVH采用Gambro prisma 滤器M60或M100。

1.2.4 血液净化方法 血液净化前应用肝素盐水充分预冲管道，设置血流速3～5 mL/(kg·min)。PE置换泵速度300～500 mL/h，血浆置换量40～50 mL/(kg·次)，两次PE间隔48 h。CVVHDF或CVVH置换液量和透析液量均为30～50 mL/(kg·h)。透析液采用Baxter公司生产的腹膜透析液(乳酸盐-G1.5%)，2L/袋。置换液配方(复旦儿科)：生理盐水2 000 mL+ 5%葡萄糖液125 mL+注射用水500 mL+10%氯化钙注射液 6 mL+25%硫酸镁2 mL+5%碳酸氢钠167 mL+10%氯化钾10 mL。根据电解质结果调整离子浓度，根据肾功能、水肿调整超滤量。

1.2.5 抗凝方法 选择普通肝素抗凝，首剂50～100 U/kg，然后5～15U/(kg·h)维持，使APTT维持在正常值的1.5～2倍。

1.3 观察病情转归 比较患者血液净化治疗前后临床症状及相关生化指标变化。出院后随访3例患儿的体温、血常规、铁蛋白、LDH等至2017年12月。

1.4 统计学方法 由于3例患儿病例数少，治疗前后的血生化指标直接采用均值表示。

2 结果

2.1 临床资料 3例患儿，最小10月，最大72月，1例为原发性HLH，另2例为继发性HLH，临床症状及体征有：发热、黄疸、肝脾肿大、三系下降、血清铁蛋白增高、纤维蛋白原降低和NK细胞活性下降等，见表1。

表中所涉及实验室数值均为峰值；Fib ：纤维蛋白原；CRRT：持续血液净化；“-”：未见异常，“*”：基因突变见图1，“**”：噬血现象见图2。

2.2 基因检测(北京海斯特检验所) 病例1 UNC13D基因Exon14发现突变：c.1228A>C(p.Ile410Leu)，见图1。其余两例未检出突变。

2.3 血液净化的时机、方法及时间 血液净化开始时间：化疗后48 h仍持续发热、三系进行下降、SF持续升高，或诊断时有合并症。血液净化治疗的终点：①临床症状好转，体温下降或正常，尿量达到2 mL/(kg·h)或以上，浮肿消退；②三系开始上升；③SF<500 μg/L，IL-6 <60 pg/mL；④脏器功能改善：sCr和BUN恢复正常范围、ALT<300 U/L，总胆红素(TBIL)<85 mmol/L，LDH<1 000 U/L。持续血液净化(CBP)的模式为CVVHDF(或CVVH)，时间为56～136 h，血浆置换为2～3次，详见表1。

表1 3例患儿的基本临床资料

图中箭头所示为突变位点，c.1228A>C (p.Ile410Leu )。

2.4 病情转归及随访 3例患儿经化疗+血液净化辅助治疗后临床症状好转，体温正常，浮肿、黄疸消退，肝脾回缩，实验室指标显著改善，见表2，且未发现出血、凝血等并发症，最终好转出院。最后1次随访至2017年12月，病程分别为24、16及10个月，3例患者各项指标正常，均无复发，其中病例1为原发性HLH，等待干细胞移植中。

瑞氏染色，油镜，×100，箭头所示。

表2 血液净化治疗前后3 例患儿主要实验室检查指标均值的变化

3 讨论

HLH是一组由活化的淋巴细胞和组织细胞过度增生但免疫无效、引起多器官高炎症反应的临床综合征，分为原发性和继发性HLH，原发性多为家族性和免疫缺陷相关综合征，可能与某些基因突变相关，继发性则与感染、肿瘤及风湿性疾病相关[1-2]。本研究3例患者中病例1发现UNC13D基因杂合突变，为原发性HLH(FHL-3)常见突变位点，既往有类似报道[8]。原发性HLH为常染色体或性染色体隐性遗传，结合本例患者病情，考虑原发性HLH可能，但仍需进一步作父母基因突变验证明确。另2例未发现基因突变，诊断继发性HLH，3例均由感染(2例EB病毒)触发，与文献报道一致[9]。

HLH的发病机制不完全清楚，主要的机制有：①免疫清除功能障碍：NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞(CTL)功能异常不能及时清除被病毒等感染的靶细胞；②免疫系统过度激活：持续存在的刺激使得CTL过度增殖活化，产生大量干扰素-γ(IFN-γ)，刺激巨噬细胞过度增殖和活化；③细胞因子风暴：巨噬细胞产生白细胞介素(IL-1、IL-6、IL-10、IL-12)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等，IL-12又反过来刺激CTL增殖并产生IFN-γ，形成恶性循环，导致“细胞因子风暴”，从而引起发热、黄疸、肝脾肿大、血细胞减少及多脏器功能衰竭等一系列临床表现[1,10]。本研究3例患者均符合HLH的临床表现，3例患儿合并肝功能衰竭，2例合并肾功能衰竭，1例合并呼吸衰竭、神经系统损害，考虑与炎症细胞浸润及高浓度的细胞因子损伤有关[11]。

HLH理想的治疗方法是解除诱因，抑制细胞因子产生，快速清除细胞因子和早期死亡率相关的铁蛋白、LDH，脏器功能的支持，原发性HLH还需做异体基因干细胞移植。而目前由环孢素A、激素及依托泊苷组成的HLH-2004方案，仅能抑制细胞因子的产生，起效慢，无法快速清除已经释放入血的细胞因子，更起不到脏器支持作用，导致重症HLH患者治疗效果不理想。而CBP+PE技术既能清除大分子的铁蛋白，又能起到非生物型人工肝的作用，CBP清除中分子的细胞因子和小分子的水、BUN、sCr、LDH等，可弥补常规免疫治疗起效慢的缺点。本研究3例患儿明确诊断按HLH-2004方案治疗后持续发热，病情进行性加重，IL-6、SF、LDH持续升高，加用血液净化治疗后体温显著下降，病情好转，脏器功能改善，IL-6、SF、LDH明显降低，提示该方法治疗有效。

研究显示大量细胞因子中，IL-6作为内源性致热源之一，是引起HLH患儿发热主要的原因[1,12]。同时，高IL-6、IFN-γ、IL-10血症与病情的危重程度呈正相关，是导致HLH患者早期死亡的危险因素[1]。既往已经证实CBP能清除IL-6、IFN-γ、IL-10等细胞因子[13-14]，3例患儿经血液净化治疗后体温下降、病情好转，考虑与大量细胞因子被清除有关。HLH患者最常见的实验室特征是血细胞减少，SF、LDH异常增高。SF水平与HPS严重程度、治疗后SF的下降反应与预后呈正相关[15-17]。LDH>3 707.5 U/L为HPS患者早期死亡的独立危险因素[1]。本研究3例患者均出现血细胞减少，SF、LDH异常增高，LDH均>8 000 U/L，病例2铁蛋白高达68 000 μg/L，经杂合血液净化技术治疗后血细胞较前显著上升，SF、LDH明显下降。结合IL-6水平变化分析，血细胞上升考虑与高浓度的细胞因子被清除，骨髓抑制减轻有关[18]。Gambro prisma 滤器膜吸附和血浆置换清除大分子的SF，CBP快速清除LDH，是SF、LDH迅速下降的主要原因。

综上，在HLH-2004方案化疗的基础上加用Hybrid血液净化技术，既能抑制细胞因子的产生，又能快速清除细胞因子、SF及LDH，同时还能起到肝肾替代的作用，且安全、起效快，是重症HLH患儿理想的治疗方法。Hybrid血液净化技术可给重症HLH患儿的治疗带来新的选择。