血浆N末端脑钠肽前体水平与不稳定型心绞痛 Braunwald分级及心血管不良事件的关系

章武战，周亮良，刘生华，章国东

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的一种类型，其病理表现为动脉粥样硬化斑块病变或血栓形成所致冠状动脉管腔狭窄或闭塞引发的心肌缺血或坏死。UAP患者病情极不稳定，可随时发展为急性心肌梗死，甚至造成心源性猝死等心血管不良事件(main adverse cardiovascular event,MACE)[1]。因此，尽早对UAP患者进行风险评估是减少MACE、改善患者预后的重要途径。近年来研究发现，N末端-脑钠肽前体(N terminal pro_brain natriuretic peptide，NT_proBNP)除用于评估心力衰竭的危险程度以及预后，也适用于评估冠心病心肌缺血的危险程度以及预后，有望在UAP患者心血管不良事件的预测中发挥重要作用[2，3]。本文旨在观察UAP患者NT_proBNP水平与左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、冠状动脉Gensini积分、Braunwald分级及MACE的相关性，试图以NT_proBNP等早期识别和预测UAP的严重程度及近期心血管不良事件发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院2015年1月至2016年12月期间收治的UAP患者120例，所有患者症状发作距入院时间不超过12h，均经冠状动脉造影检查(狭窄≥50%为阳性)确诊为冠心病。诊断及排除标准：UAP的诊断符合中华医学会心血管病学分会2007年的UAP诊断标准[4]，并排除合并心功能不全(Ⅲ～IV级及EF<50%)、心肌梗死(含陈旧性心肌梗死)、心肌病、严重心脏瓣膜病、心房颤动以及恶性肿瘤、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、严重感染、近期手术史和自身免疫性疾病等。Braunwald具体分级为：I级为严重的初发型或恶化型心绞痛，无静息时疼痛；II级为亚急性静息型心绞痛(1个月内发生过，但48小时内无发作)；Ⅲ级为急性静息型心绞痛(在48h内有发作)。按Braunwald分级将患者分为三组，即A组(n=25)为Braunwald分级Ⅰ级，B组(n=54)为Braunwald分级Ⅱ级，C组(n=41)为Braunwald分级Ⅲ级。其中A组男16例，女9例，年龄42～77岁，平均(59.35±6.88)岁，12例有高血压病史，9例有Ⅱ型糖尿病史，13例血脂异常；B组男33例，女21例，年龄38～75岁，平均(60.05±7.26)岁，25例有高血压病史，17例有Ⅱ型糖尿病史，28例血脂异常；C组男26例，女15例，年龄41～72岁，平均(58.68±7.55)岁，21例有高血压病史，16例有Ⅱ型糖尿病史，23例血脂异常。三组患者在年龄、性别、基础疾病等方面比较无统计学意义(P>0.05)。试验通过医学伦理会审核批准，患者均签署了知情权同意书。

1.2 方法：

1.2.1 血液标本的采集及NT_proBNP的检测：所有患者于发病6h内采血，抽取患者入院时静息状态静脉血4ml，置入EDTA抗凝管，于4h内以3500r/min离心10min，留取血浆置于-80℃冰箱内保存待检。采用电化学发光双抗体夹心免疫法测定NT_proBNP，试剂盒为美国Roche公司脑利钠肽前体诊断试剂盒，仪器为Roche公司Elecsys 2010全自动免疫分析仪，操作流程严格按说明书进行。

1.2.2 超声心动图检查：所有患者入院12h内行超声心动图检查，使用美国GE Vivid7多功能彩色多普勒超声诊断仪，采用3.5MHz探头，扫描速度50mm/s，频率范围是1.7～3.4MHz，由对本试验不知情的超声科医生操作，取心脏M超声左室长轴测量左心室舒张末期内径(LVEDD)，采用改良的Simpson法测量左心室舒张末期容积指数(LVEDVD)、左心室收缩末期容积指数(LVESVD)，计算LVEF。

1.2.3 冠状动脉严重程度评估：采用标准Juddkins法进行选择性冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)，多体位投照，造影结果由2名有经验的专业医师进行判断，狭窄>50%为阳性。根据美国心脏病协会制定的Gensini法对每支冠状动脉血管病变狭窄程度进行定量评价。

1.2.4 MACE的记录：对三组UAP患者进行为期6个月的门诊随诊、电话或家庭随访，观察并记录其MACE发生情况，包括再发心绞痛、恶性心律失常(室性心动过速、心室颤动)、非致死性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡。相同事件多次发生仅计1次，不同事件连续发生仅计最严重的事件。

2 结果

2.1 三组患者血浆NT_proBNP与LVEF值、冠状动脉Gensini积分、MACE的比较：三组患者血浆NT_proBNP水平和冠状动脉Gensini积分随着Braunwald分级(分组)的增高而逐渐升高，即B组NT_proBNP和Gensini积分高于A组，C组NT_proBNP和Gensini积分又高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。而LVEF值随着Braunwald分级的增高而逐渐降低，即B组LVEF低于A组，C组LVEF又低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。6个月后随访发现，随着血浆NT_proBNP水平的升高，三组患者MACE发生率也逐渐升高，即A组中有UAP 1例、严重心力衰竭1例(8.00%)。B组中有UAP 2例、急性心肌梗死(AMI)1例、严重心力衰竭2例、恶性心律失常2例、心源性死亡1例(14.81%)。C组中有UAP 3例、AMI 2例、严重心力衰竭3例、心源性死亡2例(24.39%)。B组MACE发生率高于A组，C组MACE发生率又高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者血浆NT_proBNP与LVEF值、冠状动脉Gensini积分、MACE的比较

注：与A组比较*P<0.05；与B组比较#P<0.05

2.2 NT_proBNP水平与LVEF值、冠状动脉Gensini积分及MACE的相关性分析：经Pearson法分析，NT_proBNP水平与冠状动脉Gensini积分、MACE呈正相关性，即NT_proBNP水平越高，冠状动脉Gensini分级和MACE越高(r=0.39、0.54，均P<0.05)。而NT_proBNP水平与LVEF值呈负相关性，即NT_proBNP水平越高，LVEF值越低(r=-0.36，P<0.05)。

3 讨论

UAP作为一种急性心血管事件，具有高发病率、高致残率、高致死率等特点[5]。UAP经规范化治疗后，仍有部分患者会发生MACE，生存质量受到影响。因此，早期识别MACE高危患者对干预策略的制定与预后判断具有重要意义。既往判断UAP患者MACE的参考指标存在一定主观性[6]，所以，学者们一直在寻找一种用于评估UAP预后兼具灵敏度与特异度的生化指标[7]。

最新研究发现，NT_proBNP在反映心力衰竭患者心功能变化方面具有较高价值，目前已广泛用于心力衰竭的诊断、预后判断及治疗[8]，但有关NT_proBNP对其他类型心脏病变患者的预后判断能力的研究较少[9]。近年来研究发现，在UAP患者中，随着Braunwald心绞痛分级的不断增加，血清NT_proBNP水平也不断升高，NT_proBNP的升高幅度与冠状动脉病变程度及心肌缺血程度密切相关，对冠心病有一定的诊断和预后价值[9]。祖凌云等[10]研究认为，冠状动脉Gensini评分是冠状动脉病变严重程度评估的一种非常有效的方法，冠状动脉病变越严重，Gensini评分越高，则心功能越差。Sadanandan等[11]认为，因Gensini总积分与冠状动脉病变支数和冠状动脉内径狭窄的比例呈正比，说明冠状动脉病变支数越多，内径狭窄越明显，NT_proBNP水平越高，意味着在这些患者中NT_proBNP水平与心肌缺血的程度和严重性有关。而且，NT_proBNP的水平变化与冠心病患者的MACE密切相关，可以作为预测AMI的心力衰竭等不良事件的标志物[12]。

不稳定型心绞痛严重程度分级(Braunwald分级)能够很好地表明心肌缺血的严重程度，它常用于评估UAP患者临床严重性[13]。葛均波等[14]研究发现，按照Braunwald分级，患者一年内病死率或心肌梗死率分别为Ⅰ级7.3%、Ⅱ级10.3%和Ⅲ10.8%。

本研究结果表明，血浆NT_proBNP水平能较好地反映心肌缺血的严重程度，随着Braunwald分级的增高，UAP患者血浆NT_proBNP水平和冠状动脉Gensini积分也逐渐升高，而LVEF值随着Braunwald分级的增高而逐渐降低。Pearson相关分析结果显示，血浆NT_proBNP水平与冠状动脉Gensini积分、MACE呈正相关，与LVEF呈负相关。NT_proBNP、LVEF值和冠状动脉Gensini积分有可能成为UAP患者病情严重程度和预后的重要标志物。