冠状动脉介入手术谈话手册的设计 及其应用效果观察

杨冬梅，孙 辉，朱湘筠，郁慧杰

冠状动脉介入术(PCI)是通过穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，然后放置、撤出导管结束手术。该手术具有疗程短、创伤小、疗效显著等优点，近年来发展迅速，成为急性ST段抬高型心肌梗死(ST_segment elevation myocardial infarction，STEMI)治疗的最重要手段之一。在术前需对其适应证、手术进行的方式、费用、可能的并发症、防范措施等与患者或家属进行知情同意谈话。但大部分患者或家属无相关医学知识的背景，在短时间内理解及接受大量专业性较强的医学相关知识会存在困难，甚至发生误解，为医疗风险埋下隐患，同时医患沟通、患者家属间的商议会耗费一定的时间，如耗时过长会浪费患者宝贵的救治时间，延迟再灌注治疗时机[1，2]。针对以上情况，本实验自行设计了一种PCI术前谈话手册，以图示的方式方便患者或家属的理解，方便沟通，并对其使用效果进行观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月至2017年8月本院急诊收治的有急诊PCI手术指征的STEMI患者42例，术前谈话及PCI手术均为同一位医师(心内科高级职称，有PCI手术资质)，利用随机数字表将入选患者分为传统谈话组和手册辅助谈话组，每组各21例，每组各有1例患者放弃PCI手术治疗，实际纳入患者40例，每组20例。其中传统谈话组男16例,女4例,年龄48～85岁,平均(64.50±12.31)岁；手册辅助谈话组20例，男17例，女3例，年龄36～88岁，平均(65.10±13.30)岁。

1.2 方法：

1.2.1 PCI术前谈话手册的设计：PCI术前谈话手册的设计本着简洁明了、重点突出的原则进行设计，并尽量以图示的形式方便患者及家属理解，其主要内容包括心肌梗死是如何发生的、再灌注时间窗、PCI手术的原理、可能的风险及防范措施等，见图1。

图1 PCI术前谈话手册

1.2.2 谈话治疗方法：首先确认知情同意为患者本人或家属，传统谈话组患者由心内科介入手术医师与知情同意人进行面对面的沟通谈话，对病情及手术相关情况使用语言描述，必要时利用墙式挂图。手册辅助谈话组，在谈话手册协助下与知情同意人进行沟通交流，如同意人为家属谈话后需要与患者本人协商的，由医师或家属在谈话手册协助下再与患者本人进行沟通谈话。两组患者其余谈话及治疗方式相同。

1.2.3 观察指标：观察两组患者进行开始PCI知情同意谈话至PCI知情同意签署的时间，门球时间。PCI术后2～3天对行PCI手术的患者的知情同意人进行回访，询问对术前谈话的理解程度，分非常清晰并理解、部分清晰并理解、不够清晰并大部分不理解、完全不懂四个层次。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较：两组患者在性别构成、年龄、胸痛发作时间及文化程度的比较上差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者开始PCI知情同意谈话至PCI知情同意签署的时间，门球时间的比较传统谈话组开始PCI知情同意谈话至PCI知情同意签署时间为(7.05±3.39)min，手册辅助谈话组为(5.10±2.05)min，差异有统计学意义(P<0.05)；两组门球时间分别为(61.31±10.74)min和(59.72±9.43)min，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者术后回访及知情同意授权情况：传统谈话组及手册辅助谈话组知情同意人年龄差异无统计学意义[(46.10±7.20)岁 vs (48.90±10.40)岁,t=-1.43，P>0.05]。传统谈话组回访中认为谈话非常清晰并理解的8例、部分理解12例、不够清晰和完全不懂均为0例，手册辅助谈话组认为非常清晰并理解的15例、部分理解5例、不够清晰和完全不懂均为0例，两组差异有统计学意义(χ2=5.01，P<0.05)。患者本人作为知情同意或参与知情谈话传统谈话组为4例，手册辅助谈话组为12例，差异有统计学意义(χ2=6.67，P<0.05)。患者本人回访中认为患者本人应优先应作为知情同意人的为25例，家属或其他人员优先作为知情同意人的为7例，无所谓或都可以的8例。

3 讨论

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉进行再灌注治疗是改善STEMI患者预后的关键，时间就是心肌的观点被提出并已被广泛接受[2～4]。

介入治疗开通梗死相关动脉是STEMI患者治疗的最重要手段。发病12h内的STEMI患者应优先送至可行直接PCI的医院，特别是首次医疗接触(FMC)后90min内能实施直接PCI者。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI，如预计FMC至PCI的时间延迟>120min，则应于30min内溶栓治疗，再转运至可行PCI的医院。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI[5]。

但普通公众对心肌再灌注治疗知识往往欠缺，有PCI手术指征的患者在签署手术知情同意书时常会出现犹豫和延误，进而可能对最终的疾病预后产生不利的影响[1]。

既往在进行知情同意谈话时口述交流是最主要的方式，但STEMI患者或其授权人常无医学专业知识的背景，短时间内理解大量的医学相关知识会存在困难。部分医疗单位进行了改进，如采用PCI手术挂图等，对手术的意义、进行方式、并发症防治办法的理解能够更加直观，交流沟通的难度减低。但挂图为固定于墙上，介入谈话医师指示及家属观测不便，家属需要商议时也存在不便。另外，患者本人不能走动及搬动，如患者本人为知情同意人时无法利用挂图进行谈话。

在本文的研究结果中发现传统谈话组开始PCI知情同意谈话至PCI知情同意签署的时间，手册辅助谈话组有明显的缩短，同时认为术前谈话非常清晰并理解的比例有明显提高，说明PCI术前谈话手册能让STEMI患者或其授权人更短的时间内，产生更好的理解，减少犹豫和延误。在两组门球时间上，手册辅助谈话组有下降的趋势，但差异无统计学意义，这可能是门球时间有较多的因素影响，而术前谈话仅是其内容之一，但也能一定程度反映PCI术前谈话手册的积极作用。

对于神志清楚且生命体征稳定的患者，患者本人应是优先的知情同意人，或尊重患者意愿指定授权人。传统的观点认为与患者本人的手术谈话可加剧冠心病介入治疗患者焦虑、恐惧的心理。但新观点认为接受PCI手术的大多数患者能以积极的心态去面对患病的事，能够面对各种生理、心理问题，作出正确的判断来解决相应问题[6，7]。本文在回访中也发现随着公众知识层面及法律意识的提高，越来越多的患者选择自身作为优先的知情同意人，对PCI手术的了解能使他们提前心理调节以从容应对。这也对PCI术前谈话手册提出了更大的需求性，发挥其便携、方便的特点。

综上所述，PCI术前谈话手册对PCI术前谈话有较好的改进作用，特别是在越来越多患者选择本人知情同意的情况下，有更大的优势作用，值得推荐及推广。