二维超声心动图联合M型超声对检测非ST段 抬高型心肌梗死室壁运动异常的评估

罗 晓，李文安，阳成英，郑映开

我国目前至少有200万急性心肌梗死患者，每年新发病例至少50万[1～3]。同时，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的发病率逐年递增[2]。但由于心电图检查无法对前者进行特异性诊断和识别，因此，目前临床往往使用二维超声心动图(2DE)检测左心室节段室壁运动异常(RWMA)，推测其病变的冠状动脉[3～5]。但这往往需要进行多切面检测，对检查者的要求较高，其检测NSTEMI的准确率和敏感度不高[6]。本研究选取本院诊治的112名NSTEMI患者的临床资料，探讨2DE联合M型超声对NSTEMI室壁运动异常的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2015年1月至2017年12月收治的112例NSTEMI患者为研究对象，其中男68例，女44例；年龄41～69岁，平均(58.82±6.77)岁；患者平均血压130/80mmHg，平均心率(88.31±12.62)次/分,病程2～8h。本研究经我院伦理委员会批准通过，所有研究对象均签署知情同意书。患者纳入标准：所有患者符合美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)对NSTEMI的诊断标准，即ST段正常或压低，有动态演变；缺血性胸痛20min以上；血清肌钙蛋白T或I升高，高于正常值2倍以上，且有动态演变。排除标准：排除声学条件差且室壁运动显示不佳的患者；排除急性心肌梗死发病48h后入院者、再梗死患者、扩张性心肌病、严重瓣膜疾病、人工瓣膜、心包积液、心包纤维化或安装心脏起搏器患者；排除肝、肾严重疾病或凝血功能障碍患者。

1.2 方法：所有患者首先接受2DE检查，2DE_RWMA阳性者再接受M型超声检查；最后，所有患者接受冠状动脉造影(CAG)进行确诊。2DE检测使用PHILIPS HD7及PHILIPS A70彩色多普勒超声显像仪，使用具有谐波成像功能的探头，频率2～7MHz。于患者胸骨旁左心室长轴切面根据美国超声心动图学会左心室16节段的划分标准，出现1个以上节段运动异常者为2DE_RWMA阳性。采用解剖M型超声技术，由2名超声心动图医师分别检测左心室室壁各节段运动异常情况，选择二维图像较为清晰的切面扫查，对左心室前壁、后壁、下壁各节段的运动幅度和收缩期增厚率进行记录，各节段室壁收缩期增厚率(WTF，%)=(收缩期厚度-舒张期厚度)/舒张期厚度×100%。以WTF超出正常组(均值±2SD)视为WTF_RWMA阳性。CAG检查在超声心动图后48小时内完成，有两位介入科医师独立作出诊断，以冠状动脉狭窄>50%以上视为CAG阳性。

2 结果

2.1 DE_RWMA与冠状动脉病变的关系：112例NSTEMI患者，经2DE检测发现，2DE_RWMA阳性者60例，阴性者52例。其中，CAG阳性者108例，阴性者4例。2DE_RWMA能够检出约53.57%冠状动脉病变，漏诊率约46.43%。2DE_RWMA阳性对三支冠状动脉受累的NSTEMI检出率显著高于三支以下受累的NSTEMI(P<0.05)；2DE_RWMA对90%以上冠状动脉狭窄的检出率显著高于狭窄程度<90%的NSTEMI(P<0.05)；2DE_RWMA对NSTEMI的检出率与受累冠状动脉数量和冠状动脉狭窄程度均呈正比(P<0.05)，见表1。

表1 2DE_RWAM阴性和阳性NSTEMI患者冠状动脉病变程度[例(%)]

注：与2DE_RWMA阳性比较*P<0.05，**P<0.01

2.2 M型超声评估2DE_RWMA阴性患者室壁的结果：见表2。2DE_RWMA阴性患者经M型超声检查发现，WTF_RWMA阳性者左室室壁节段运动幅度和各节段室壁收缩期增厚率明显增加(均P<0.05)。

表2 2DE_RWMA阴性患者左室节段室壁运动幅度和

注：与2DE_RWMA阴性WTF_RWMA阳性比较*P<0.05，**P<0.01

2.3 仅经2DE检测和联合检测对NSTEMI患者检出率的比较，见表3。经2DE检测后，对2DE_RWMA阳性者再行2M型超声检测，敏感度、准确度和阴性预测值明显提高，差异具有统计学意义(均P<0.05)，而特异度和阳性预测值无统计学意义(P>0.05)。

表3 单一检测和联合检测对NSTEMI患者检出率的比较(%)

注：与仅2DE检测比较*P<0.05；**P<0.01

3 讨论

急性心肌梗死多发生在冠状动脉粥样硬化性狭窄的基础之上，由于某些诱因导致粥样斑块破裂，血小板在破裂的板块表面聚集，形成血栓，导致冠状动脉管腔阻塞，心肌急性缺血[5,6]。虽然冠状动脉造影是急性心肌梗死诊断的金标准，但由于溶栓窗口期仅为4小时，目前心肌梗死最主要的急诊检查手段仍为心电图、心肌酶谱和超声心动图。但以上检查方法对NSTEMI的诊断均缺乏敏感度，并有较高的漏诊率，一旦漏诊或转院，很容易延误溶栓时机，对心肌造成不可逆的损伤[7]。

本研究严格筛选后期经CAG确证冠状动脉累及情况和狭窄程度的NSTEMI患者为研究对象，使用2DE联合M型超声诊察左心室物理参数、活动能力和增厚参数，使用的仪器和设备符合一级及以上医院超声仪器的基本配置，因此实验结果对基层医院的诊察有一定的实践指导意义。此外，对超声结果的判读方面，主要采用两位医师独立诊断，基本符合临床超声科单台仪器的人员配备和急诊超声结果判读的医师人数要求，符合各级医院医疗人员配备和常规诊疗的实际情况，因此，实验结果在临床推广实践时基本不会遇到难以与当地医院实际人员配备冲突的情况，有较好的切实可行性。

已有研究报道急性心肌梗死时左心射血能力降低，心率增快，有效射血量减少，可能导致回心血液较多滞留于心腔，导致心室和心房舒张末期容积增大，而心脏舒张末期容积增大很可能诱发各型心律失常和心肌不可逆性损伤[7,8]。本研究发现2DE对NSTEMI室壁功能异常的检出率仅为53.57%，且主要检出的是受累冠状动脉三支或狭窄90%以上的NSTEMI，提示2DE漏诊的主要为受累冠状动脉小于三支或狭窄程度小于90%的NSTEMI。而临床研究显示，受累冠状动脉数量与急性心肌梗死溶栓效果和预后水平呈反比，且冠状动脉狭窄程度与介入治疗效果和远期预后呈反比[9]。而2DE漏诊的往往是这部分可能治疗效果较好、远期预后较好的NSTEMI患者。对轻症患者的漏诊可能造成病情的加重和治疗延误，降低溶栓和介入治疗的手术效果，增加急性心肌梗死患者再梗死和急性心脑血管事件的风险。因此，以上实验结果说明单一2DE检查不足以作为急性心肌梗死临床诊断和鉴别诊断的主要辅助检查方法。

目前已有研究将超声心动图或动态心电图与2DE联合使用，发现超声心动图联合2DE检查能够使NSTEMI的漏诊率降低至35.6%，而动态心电图联合2DE检查能够将NSTEMI的漏诊率降低至32.33%[10,11]。而详细统计漏诊人群后发现，漏诊的主要是冠状动脉累及数量较少且狭窄程度较轻的患者。由此可知，目前对于NSTEMI临床诊断的瓶颈在于如何提高冠状动脉累及数量少、狭窄程度轻的患者的检出率。

目前新型M型超声又称解剖M型超声、全方位M型超声心动图，即M型扫描线在360度范围内旋转，从任意角度和方位取样，获取心脏结构的M型超声心动图运动曲线，对心脏结构运动信息进行分析和测定的超声技术。在定量测量心室壁运动方面，M型超声对时间和空间的分辨率均显著高于2DE。节段性室壁运动异常是心肌缺血的特征性表现，也是M型超声诊察急性心肌梗死的主要依据[11]。目前已有文献报道M型超声在二尖瓣水平左室切面上发现急性心肌梗死患者异常心肌节段性室壁增厚率显著降低[12]。本研究也有类似发现：NSTEMI组左心室前、后、下壁运动幅度较对照组显著降低25%～45%，NSTEMI组左心室前、后、下壁WTF较对照组显著降低20%～40%。提示NSTEMI患者存在明显的左心室运动幅度减小，心肌节段性室壁增厚率降低的现象，说明M型超声能够较为敏感、有效的探知NSTEMI时左心室运动功能的变化。

本研究发现，2DE联合M超声对NSTEMI的漏诊率仅约10.19%。从数据上看，2DE联合M超声是目前有文献报道的超声联合检测方案中对NSTEMI检出率最高、漏检率最低的联合检查方式。已有文献报道，急性心肌梗死冠状动脉狭窄程度与介入手术效果和疾病预后呈负相关[13]，因此可以推测，M型超声可能更有利于提高冠状动脉狭窄程度较轻的NSTEMI的检出率和检出时间，并可能进一步提高其临床治疗效果和远期预后水平。

综上所述，2DE联合M型超声能够敏感的检测出NSTEMI引起的心肌缺血和左心室室壁运动异常，显著提高NSTEMI的早期检出率。