身体约束减少策略在重症患者中的研究进展

徐宁　陈嘉

【摘 要】随着人们对护理质量的要求提高，我国医疗机构也越来越重视身体约束的规范使用，根据国内外的相关研究，本文将从身体约束的定义、身体约束对重症患者、家属及医护人员的影响及国内外身体约束的缩减行动进行综述，为身体约束的进一步研究提供参考。

【关键词】重症患者；身体约束；减少策略

中图分类号： R473.5 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）14-0225-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.14.103

Advances in the strategies of physical restraint reduction in the critical patients

XU Ning CHEN Jia

（Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanbian University， Yanji 133002， China）

【Abstract】With the improvement of requirements about nursing quality， medical institutions in China pay more and more attention to the standardized use of physical restraints. According to the relevant research at home and abroad， this paper reviewed the definition of physical restraints ，the influence in critical patients family members and medical staff and the reduction of physical restraint at home and abroad ，ultimately provide evidence and reference for further study of physical restraint.

【Key words】Critical patients； Physical restraint； Reduction strategy

身体约束作为一种保护性措施常被应用于重症监护病房。研究显示[1]，在收集的233例重症监护患者中身体约束使用率为45.7%，比朱胜春调查的身体约束率高（39.04%），且实施的原因是护士认为身体约束能够保护患者的安全，预防非计划性拔管。但近几年国外相关研究表明，身体约束不但没有促进治疗的进行，反而对患者产生身体和心理方面的消极影响。澳大利亚及美国护士协会提出尽量不使用身体约束，并将身体约束的规范使用纳入到优质护理的评价中。因此，在确保患者安全的基础上缩减身体约束成为许多国家的努力方向。

1 身体约束的定义

2000年美国医疗保险和医疗补助服务（CMS）将身体约束定义为“任何徒手或采用物理的、机械的设备，或使用患者附近不易移动的设备，来限制患者活动或正常运用身体的自由”[2]。

2 对重症患者、家属及医护人员的影响

2.1 对重症患者的影响

身体约束常作为保护性的治疗措施被使用，目的是保障患者的躯体安全防止发生医疗事故，控制患者的躁动及防止非计划拔管，然而有些学者提出，身体约束会对清醒患者产生身心上的负性影响。

2.1.1 对患者生理影响

身体约束经常作为减少非计划性拔管的措施被使用，但相关调查显示[3]，63例非计划性拔管的影响因素中约束不当占47.6%。在一项系统评价中显示[4]，身体约束会降低患者的神经功能、身体机能、认知状态，增加医院感染、皮肤损伤、便秘、血栓等并发症，甚至会发生窒息和死亡。

2.1.2 对患者心理影响

通过质性研究显示[5]，躯体活动受限会使患者处于始终处于一种不良的心理状态，如烦躁、焦虑、恐惧、回避、抑郁、有屈辱感，同时还会出现对护理人员不信任、产生逆反的心理。身体约束被视为重症患者发生谵妄的独立危险因素，而谵妄的发生又会进一步推进身体约束的实施[6]，最终形成一种恶性循环。

2.2 对医务人员及家属的影响

护士为确保患者的安全，减少不良事件及医患矛盾的发生，会对患者经验性使用身体约束，但身体约束却会给护士带来负性的心理体验。杨春凤等[7]通过对6家医院的13名护士进行深入访谈，结果显示对患者进行身体约束过程中会给护士带来不良的心理体验，如紧张、愧疚、懊悔、自责，同时认为身体约束并不完全可靠，没有降低护理的工作量，反而增加相当程度的工作负荷。王玲[8]也得出护士在实施身体约束时多会产生负性体验的结论，这会对护士决定是否采用身体约束造成困惑。有调查显示，大多数家属对身体约束的实施并不理解、不信任，甚至会干扰治疗、引起一系列的医疗纠纷[9]。

3 身体约束缩减策略

3.1 國外身体约束缩减策略

为提高护理质量、使身体约束并发症最小化，许多国家规范了身体约束的实施，制定了约束的相关法规、指南。2001年加拿大提出“减少身体约束”，强制性的规范约束的过度使用，为缩减身体约束起到了推动作用[10]。2006年，加拿大某重症监护室通过开展为期1年的“Knot-So-Fast”的学习，针对临床重症患者制订出“ICU患者身体约束决策轮”，提供给医护人员判断身体约束的决策。2013年7月澳大利亚（JBI）在回顾大量的文献的基础上提出身体约束的新进展，从7个方面详细阐述了身体约束的具体措施，规范了约束流程并提出缩减身体约束。

3.2 国内身体约束缩减策略

3.2.1 身体约束的评估

重症患者入院时，护士会对其意识状态、治疗特点进行约束评估，约束后进行严密监护。姚秋进[11]等通过改良版的约翰霍普金斯认知量表对重症患者进行约束前的评估，通过定向力的的评定结果来判断是否需要进行身体约束，结果显示定向力正常者在未进行身体约束的情况下，没有医疗不良事件的发生。崔念奇等[12]基于德尔菲法经过两轮专家函询构建了针对重症患者的约束评估量表，为身体约束前的评估提供了客观、有效的信息。

3.2.2 身体约束的规范管理

为保证缩减身体约束策略顺利进行，制定约束管理策略则极为重要。庄晓艳等[13]通过医疗失效模式和效应分析理论对约束流程进行分析，加强实施过程的管理，制定出身体约束安全管理措施，使约束率从57.4%降至43.37%，拔管率从14.71%降至6.67%。谌永毅等[14]依据JCI标准建立约束的管理流程，在避免发生不良事件的前提下，缩减身体约束的使用。陈巧玲等[15]通过成立减少身体约束的团队对护理人员进行约束的培训、指导和评价，实现了身体约束最小化的临床管理目标。高宏[16]以PDCA循环为理论基础，分析影响身体约束的相关因素、完善身体约束的管理制度、定期检查发现护理缺陷、寻找改进措施，从而形成一个良性循环。

3.2.3 身体约束的教育培训

护理人员是约束的主要实施者，加强培训则成为减少身体约束的重要组成部分。我国重症监护室护理人员对身体约束认知不足，对身体约束呈现中等态度，通过对护理人员进行身体约束的相关培训后，如：普及约束的相关法律、法规，国外约束指南的应用，约束工具的替代措施，改善了护理人员经验不足或态度偏倚所造成的身体约束使用情况持续不下的现况。同时，陈巧玲等[17]在文献回顾的基础上，采用德尔菲法构建ICU护士身体约束量表，包括知识、态度、行为3个一级指标，6个二级指标共73个条目，能客观、准确的评价护士对身体约束的的认知情况。

3.2.4 身体约束的人性化护理

重症监护室内患者常因身体不适、机械噪音、限制自主活动而产生不良情绪，护理人员应根据患者产生不良情绪的原因及时进行心理疏导，减少或避免不良情绪。人性化护理的目的是使患者的身心处于良好状态，减少患者的不适。汪诚等[18]根据约束前、约束中、约束后不同时段提出人性护理的具体措施。约束前保持室内温湿度适宜，尽量降低室内的噪音刺激，同时播放舒缓的音乐减轻患者的焦虑、紧张，并及时做好患者及家属的知情同意，鼓励家属参与其中。约束中严格遵守身体约束的操作要求，过程中进行严密监护随时观察患者反应及约束部位，定时翻身必要时进行局部按摩，及时记录。有研究表明[19]，在实施人性化身体约束后降低了身体约束给重症患者带来的生理和心理上不良反应，提高了患者及家属对护理人员的满意度。由此可知，个性化、合理化的护理在当今具有较好的反响，有很高的实用性，值得大力推广。

4 小结

随着身体约束的不良影响越来越多，身体约束缺乏安全性和循证证据的条件下，国际上对身体约束的缩减使用愈加重视。在国外身体约束已被纳入律法规来限制医护人员的过度使用，同时规定使用身体约束被视为不合格护理，影响优质护理的质量。国内对于身体约束的缩减行动起步较晚相关指南较少，且现在提倡实施以人为中心的“生物-心理-社会”医学模式，注重人文护理，如何借鉴国外的指南和规定，制定出符合我国国情的身体约束策略，实现身体约束的最小化，是我们共同面临的问题。相信在医护人员的不懈努力下和在循证护理的支持下，会改善身体约束的不良现状，维护和促进患者的健康。

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