210例重症患者中心静脉置管发生感染的原因分析及护理对策

张丽红等

[摘要] 目的 分析重症患者中心静脉置管感染相关性危险因素，并采取相应护理措施控制预防。 方法 回顾性分析2012年12月～2013年12月重症监护病房210例中心静脉置管患者的临床资料，分析置管感染相关性危险因素，进一步探讨预防措施。 结果 发生置管感染率6.19%，致病菌以革兰阳性菌（G+）为主，占61.54%（8/13）；革兰阴性菌（G-）次之，占23.08%（3/13）；真菌占15.38%（2/13）；单因素及多因素Logistic回归分析表明：规范性操作、环境最大无菌化、置管时机、手卫生执行情况、管内输注液体成分、穿刺情况是置管感染的独立危险因素（P<0.05）。 结论 中心静脉置管感染与多种危险因素有关，加强规范医务人员操作及消毒管理、重视监测工作、建立一套完整有效的置管护理流程等措施对降低中心静脉置管相关性感染发生率非常重要。

[关键词] 重症患者；中心静脉置管；感染；危险因素；护理对策

Analysis of risk factors with central venous catheter-related infection of 210 severe patients and nursing intervention

ZHANG Lihong1 WANG Wei2

1.Department of ICU， Zhejiang Xiaoshan Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Blood Dialysis， the First Affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors related to central venous catheter-related infection of severe patients and take preventive nursing measures. Methods Clinical and follow-up data of 210 patients in ICU （intensive care unit） recieved central venous catheter from December 2012 to December 2013 were reviewed retrospectively. The association of related infection factors and central venous catheter was analyzed， and preventive nursing measures were discussed. Results The infection rate was 6.19%， the sample training of the catheter front end showed that pathogenic bacteria was mainly gram-positive bacteria（G+）， which was 61.54%（8/13）， while gram-negative（G-） was 23.08%（3/13） and fungus was 15.38%（2/13）； The results of univariate and multiple logistic regression analysis showed that standard practice， the greatest degree of aseptic environment， the time to intubation， hand hygiene performence， infusion liquid and piercing process were the independent factors correlated with central venous catheter-related infection（P<0.05）. Conclusion Central venous catheter-related infection occurs with many risk factors， and it is important to strengthen the management of intubation， and disinfection management， pay attention to the monitoring， and establish a complete， effective catheter care process measures in order to reduce catheter-related infection rate.

[Key words] Severe patients； Central venous catheter-related； Infection； Risk factors-related； Nursing intervention

重症患者往往需放置中心静脉导管（central venous catheters，CVC）用于补液、输血、全胃肠外营养（TPN）支持及中心静脉压监测等，能最大限度地减少重症患者的外周血管损伤和刺激，缓解患者痛苦[1]。但其作为一种有创操作，也导致了一系列的并发症发生，其中导管相关性感染（catheter-related infections，CRI）是比较严重的并发症之一，发生率约为5%～30%，病死率约为10%～20%，症状多为不明原因的发热，如不严格控制，可导致菌血症、败血症等严重后果[2，3]。据不完全统计，在美国每年估计有75 000人次发生中心静脉置管相关性感染，治疗感染的花费为（3～23）亿美元，病死率为10%～20%，重症监护病房则高达25%以上[4]。本研究通过回顾性分析2012年12月～2013年12月重症监护病房内中心静脉置管210例患者的临床资料，结合我院实际情况，研究置管感染的相关危险因素，并提出针对性护理措施，以期有效预防并降低感染的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年12月～2013年12月在我院重症监护病房中行中心静脉置管210例患者的完整临床资料，其中男125例，女85例；年龄26～81岁，平均（52.15±9.54）岁。颈内静脉119例、锁骨下静脉57例、肘部静脉34例。置单腔管96例、双腔管59例、PICC导管55例，无死亡病例，平均留置管时间为11.27 d，所有置管都采用美国ARROW公司设计研制。

1.2 评价标准

参考国际医院感染监测组织（NNIS）标准：①导管周围局部感染：穿刺部位2 cm以上的范围内有压痛、红肿或局部硬结，甚至有脓性分泌物，且导管尖端培养结果阳性，患者有发热、寒战等感染征象；②周边血培养至少一个显示菌血症，由导管区和外周血提取的标本通过定量分析（阳性>103 CFU/导管）或半定量分析（阳性>15 CFU/导管段）获得同一种病原体（种系和耐药谱都相同）；同时从中心静脉导管、外周静脉同时抽血做细菌定量培养，两者细菌浓度比例大于5：1；③同时从中心静脉导管、外周静脉抽血送细菌培养，前者所取血液培养出现阳性结果的时间比后者早至少2 h[5]。

1.3 标本采集

尽可能在开始经验性使用抗菌药物治疗前进行血标本采集，如更换新的抗菌药物，应间隔至少12 h进行采集，并选用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶。标本采集后立即送检微生物，按要求进行定性、定量培养、细菌鉴定及药敏试验[5]。

1.4 护理方法

①心理护理。对患者及家属需做良好、充分的沟通，说明置管的目的、优势和注意事项，使其积极配合。避免由于患者紧张、不配合导致穿刺不顺利，反复穿刺，污染消毒区，增加感染机会。②改善置管操作的环境，达到最大程度的无菌化。成立专门的中心静脉穿刺中心，若无条件，可设置单独的穿刺室，保持室内整洁、安静，每日紫外线消毒至少1 h；日晨消毒液擦拭物品表面，术后进行紫外线清洁消毒，用消毒液擦地板，定时紫外线和空气净化机进行消毒；每周清洗空调过滤网；操作间保持清洁无灰尘、无血迹等其他污染物品。此外，操作过程中应劝家属及无关人员离开操作间。③加强专业培训，规范操作流程。对相关医护人员进行严格的专业培训，严格执行无菌操作，如操作前严格洗手、消毒，戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣等。操作中严格执行无菌技术，操作者要技术熟练，提高一针穿刺成功率，避免反复穿刺，损伤血管壁，减少感染的概率。对于急诊插管时，应在保证操作及时、准确、安全的同时，严格遵守无菌原则，争取把感染风险降到最低；此外，还应有计划、有目的、有重点地对护理人员进行中心静脉置管感染发生的相关危险因素、护理规范及标本采集等知识作专题讲座，以强化护理人员的管理意识，提高护理技术水平，持续改进质量。④尽量缩短导管留置时间或使用抗感染导管。有学者指出[6]，普通导管在留置≤10 d时感染率为8.3%，11～20 d为27.8%，而对于以TPN为主的患者长时间留置导管感染风险则大大增加，因而应尽量缩短导管留置时间，在患者胃肠功能恢复后，尽量使用肠内营养，在降低感染风险的同时，不仅能更有效地为患者提供营养支持且能减轻患者的经济负担。如患者需长时间置管，建议使用抗感染导管。⑤建立专业、完善的中心静脉导管护理流程：导管及周围处每日清洁消毒，及时更换敷料，更换敷料时严格无菌操作，推荐使用3M无菌敷料盖固定[7]；应加强检查，保持导管通畅，避免导管打折脱落，冲洗及封管要严密，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固，在给药之前一定要注意回抽，以避免空气进入中心静脉，导致空气栓塞；密切观察导管周围有无分泌物，是否出现红、肿、压、痛；定期用无菌棉拭子涂抹穿刺部位送细菌培养，动态观察有无细菌定植，为更换置管部位或及时拔管提供科学依据。⑥密切与医院感染管理科的合作，建立持续监控系统。医院感染管理科有目的地对护理人员的手、物体表面、血液和导管的细菌学监测[8]。并定期召开会议，汇总、反馈监控和监测情况，分析导管并发症发生原因，讨论干预措施，并组织实施持续监控管理，并应用核查表对导管的维护进行全程质量监控等，以指导、督促护理人员严格执行规章制度和护理规范，保证医疗安全。

1.5观察指标

选取年龄、性别、合并基础疾病、操作是否规范、环境是否最大无菌化、置管时机、手卫生执行情况、管内输注液体成分、穿刺情况等相关危险因素进行综合分析。

1.6统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，以导管感染为终点事件，先对选取的相关因素进行单因素分析，比较两组之间的差异，找出与感染相关的危险因素，计数资料采用χ2检验，之后采用Logistic回归模型行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中心静脉置管感染率及病菌分布情况

本组研究共收集210例中心静脉置管患者资料，其中发生置管相关感染率为6.19%（13/210），导管尖端细菌培养致病菌G+约为61.54%（8/13）、G-约为23.08%（3/13）、真菌占15.38%（2/13），主要涉及金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、热带念珠菌等种系。

2.2 重症患者中心静脉置管发生感染原因单因素分析

单因素分析结果显示，操作是否规范、环境是否最大无菌化、置管时机、手卫生执行情况、管内输注液体成分、穿刺情况等方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而在年龄、性别、合并基础疾病等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 重症患者中心静脉置管发生感染原因多因素回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，将单因素分析中有统计学意义的相关危险因素带入Logistic回归模型中进一步行多因素分析显示，操作是否规范、环境是否最大无菌化、置管时机、手卫生执行情况、管内输注液体成分、穿刺情况是中心静脉置管感染的独立危险因素（P<0.05），其中手卫生执行情况、反复穿刺是最主要的危险因素，见表2。

3 讨论

有学者指出[9]，穿刺操作的空气环境直接影响患者及手术安全，是引发医院感染和交叉感染的重要因素之一。频繁操作而无循环彻底消毒，地面未用消毒水湿拖，未严格执行换药室的洁污分流原则等[10]易引发感染。空气菌落数未控制在规定的范围内，使空气菌落超标等都是患者置管感染的潜在危险因素。此外，操作过程中周边人员的密集流动也增加了感染的风险。本组研究共收集210例中心静脉置管患者资料，其中发生置管相关感染率为6.19%（13/210），导管尖端细菌培养致病菌G+约为61.54%（8/13）、G-约为23.08%（3/13）、真菌占15.38%（2/13），主要涉及金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、热带念珠菌等种系。

分析其原因可能是由于四个方面导致重症患者中心静脉置管发生感染。①手卫生执行情况差、操作不规范。操作者未能严格遵循外科无菌原则，如刷手不规范、误用未消毒或消毒不彻底的器械、敷料造成严重感染，铺巾、导管等一次性无菌物品包装破损、暴露、过期未被发现，操作过程中手触及到有菌区或因血液、汗液浸湿手术衣时细菌易穿透，出现职业暴露等都是感染因素[11]。②反复穿刺。反复穿刺导致相关操作多，污染的机会亦随之增加，而且反复穿刺更易损伤血管，促进血栓形成，增加感染几率。相关学者研究显示[12，13]，反复穿刺能明显增加置管后的感染率，与本实验结论一致。③导管内输注的成分。以全胃肠外营养（TPN）为主，尤其是脂肪乳浓度较高的液体有利于细菌的快速生长，并加重血液的黏稠度，从而更易导致菌血症的发生。有研究显示[14]，大多数真菌性置管感染与静脉营养密切相关。④置管时机的选择。急诊条件下插管，皮肤清洁不充分，操作者在紧急情况下不可避免地出现不规范洗手、消毒不彻底、操作过程简化及无菌环境准备差等情况，导致皮肤上携带的寄生菌、病原菌及空气飞沫、尘埃等携带致病菌通过切口沿导管扩散导致感染[15]。

综上所述，明确中心静脉置管的各种相关危险因素，对于建立有效的预防感染措施尤其重要。在临床工作中对危重患者要注意加强护理，严格执行无菌操作，建立一套完整、有效的置管护理流程，采取系统的预防和管理手段，通过组织专业培训、规范操作流程、加强手卫生、重视监测工作、严格无菌操作和提高一针穿刺成功率等措施，并应用核查表对导管的维护进行全程质量监控等。在尽可能消除内在危险因素的基础上，严格控制外在因素降低中心静脉置管相关性感染的发生率。鉴于本研究所选取的病例数较少，相关危险因素的评价有一定局限性，有待于课题组在今后研究中进一步完善。

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