三尖瓣腱索断裂的超声心动图分析

杨 燕，梁春香，孙梦语

三尖瓣是附于右房室口的三片瓣膜，其所承受的血流冲击力明显小于二尖瓣，所以三尖瓣损伤的发生率远低于二尖瓣，三尖瓣腱索断裂更是临床罕见。该文通过对9例三尖瓣腱索断裂患者的超声心动图表现及病因分析，探讨超声心动图对三尖瓣腱索断裂的诊断价值，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月—2016年10月超声心动图诊断的三尖瓣腱索断裂9例，其中男5例，女4例；年龄20～82岁，平均45.2岁。临床表现为不同程度的呼吸困难、劳累性心慌，同时伴有下肢水肿5例，肝大4例、腹水1例。心电图检查结果显示：心房颤动3例；急性前壁、陈旧性下壁心肌梗死1例；6例完全性右束支传导阻滞。3例患者有车祸外伤史：1例为患者自述5年前车祸后肺出血、多根肋骨骨折；1例为笔者所在医院收治车祸患者，诊断为胸5椎体骨折并截瘫、多发肋骨骨折、寰椎骨折；1例自述8个月前被摩托车撞倒，未到医院检查。既往曾行心脏手术者3例，包括1例先天性心脏病术后（20年前外院手术，具体不详）、1例风湿性心瓣膜病二尖瓣人工机械瓣置换术、1例心肌梗死冠状动脉支架植入术。根据腱索断裂的瓣叶分为：三尖瓣前叶腱索断裂6例，后叶腱索断裂2例，隔叶腱索断裂1例。6例患者行外科三尖瓣成形术。具体详见表1。

1.2 方法 采用 Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，S5－1探头、X7－2t食管探头，频率分别为1.0～5.0 MHz、 频率 2.0～7.0 MHz。行常规 M 型、二维、彩色多普勒、脉冲及连续多普勒全面检查，采用多方位、多切面扫查，重点切面包括：右心室流入道切面，主要用于观察三尖瓣前叶、后叶；心尖四腔心切面及大动脉短轴切面，主要用于观察前叶及隔叶。测量房室腔大小，重点观察三尖瓣活动形态、腱索断裂的部位。对病变瓣膜及瓣下腱索结构仔细观察。通过彩色多普勒观察反流方向、测量反流束宽度、反流面积、评估反流程度，应用三尖瓣反流压差估测肺动脉收缩压。其中3例（表1中的6～8号患者）经胸超声声窗受限、疑似腱索断裂的患者，行经食管超声检查，观察切面包括中食管四腔心切面和右心室流入道切面，最后确诊。

1.3 三尖瓣反流程度评价标准 运用彩色多普勒超声评价三尖瓣反流程度，根据测量最大反流束面积与右心房面积之比将三尖瓣反流严重程度进行分级［1］：＜20%为轻度，20%～40%为中度，＞40%为重度。

2 结果

2.1 三尖瓣腱索断裂的超声心动图表现 二维超声于多切面显示病变的瓣膜，其运动幅度明显增大，瓣叶失去腱索的牵拉，收缩期呈“连枷样”运动，由右心室翻入右心房，瓣尖指向心房底部，导致瓣膜关闭不全，部分患者可见断裂的腱索呈甩鞭样运动；彩色多普勒于收缩期右心房侧可探及源于三尖瓣口的明显偏心反流束（图1、2）。9例患者中度三尖瓣反流4例、重度反流5例；继发改变包括右心房、右心室扩大5例，肺动脉高压6例。该组9例患者中6例患者行外科三尖瓣成形术，术中所见三尖瓣腱索断裂的部位与术前超声诊断完全吻合，其中1例术中发现同时合并先天性左侧心包缺如。所有患者术后临床心功能均明显好转。

2.2 三尖瓣腱索断裂的病因分析 3例患者可能由于胸部钝挫伤并发心脏损害，1例长期冠心病、心房颤动史并老年瓣膜钙化、自发性三尖瓣腱索断裂，1例心肌梗死后室间隔穿孔、乳头肌功能不全并三尖瓣腱索断裂，1例风湿性心瓣膜病二尖瓣人工机械瓣置换术后三尖瓣腱索断裂，1例先天性三尖瓣发育异常，1例先天性心脏病术后三尖瓣腱索断裂，1例先天性心包缺如继发三尖瓣腱索断裂。

表1 三尖瓣腱索断裂超声心动图表现及临床资料

3 讨论

三尖瓣损伤临床少见，可能与瓣膜承受的压力负荷不同有关，三尖瓣所处的右心系统压力较低，不似二尖瓣在左心系统血液循环中承受巨大的血流冲击力和机械力［2］。该组资料中三尖瓣腱索断裂的病因是多方面的，主要包括胸部外伤、先天性心包缺如、肺动脉高压合并右心室供血不足导致乳头肌缺血、腱索断裂等。

图1 胸部钝挫伤患者二维及彩色声像图

图2 先天性三尖瓣发育异常患者二维及彩色声像图

图3 先天性心包缺如患者二维声像图

目前认为胸部钝性外伤是导致三尖瓣腱索断裂的主要原因，其可能机制为［3］：由于三尖瓣解剖位置最靠前，位于中纵隔紧邻胸骨后方，右心室壁较薄，对容量负荷的承受能力差，尤其难以承受突然升高的压力负荷，所以当胸部受到外界巨大压力后会导致右心室压力急剧上升而造成三尖瓣损伤，常见的为腱索断裂、瓣叶撕裂、乳头肌断裂等。既往交通事故导致的心脏损伤易在早期被临床漏诊，然而近40年来，随着高速机动车事故的不断增加，以及彩色多普勒超声心动图的广泛应用，心脏钝挫伤的病例报道日渐增多［4］，临床医师对该并发症的了解也不断深入。目前建议所有急诊的胸部外伤患者均应在条件允许时及早行经胸超声心动图检查，特别是针对外伤后出现心悸、气促、心电图出现完全性或不完全性右束支传导阻滞等表现的患者，应高度怀疑外伤性心脏损伤，尽早确诊，挽救患者生命［5］。超声心动图检查对明确诊断意义重大，超声医师亦应高度警惕心脏可能并发症的超声表现，注意结合病史。另外，外伤后受损的瓣叶及腱索挛缩的可能性很大，而组织挛缩与受伤后的时间长短及与患者体质都有关［6］，为避免组织挛缩造成瓣叶缺失，给手术修复带来困难，也应尽早确诊。

该组病例中有1例男性患者，术前超声诊断三尖瓣前瓣腱索断裂并三尖瓣大量反流，该患者行外科手术治疗，术中发现先天性左侧心包缺如并发三尖瓣腱索断裂，实属罕见。由于先天性部分左侧心包缺如，左心室及部分右心室从心包缺如处嵌入，直接进入左侧胸腔，造成三尖瓣环扩大，同时嵌顿的右心室壁不断牵拉乳头肌，最终导致三尖瓣前叶腱索断裂。分析术前超声心动图漏诊的原因，主要是缺乏对心包缺如声像图特征的认识，忽视了心脏的左旋转位、室间隔异常运动及心尖部声窗向左腋窝部移位等信息（图3），仅用腱索断裂造成大量反流来解释右心扩大的现象，从而造成漏诊。另外本组中1例自发性三尖瓣腱索断裂患者，为老年男性，合并冠心病、心房颤动病史二十余年，除三尖瓣病变外，二尖瓣亦严重钙化、重度关闭不全，合并重度肺动脉高压。分析其三尖瓣腱索断裂的可能原因，主要是肺动脉高压合并右心室心肌缺血，营养右心冠状动脉从双期供血转为仅舒张期供血，造成乳头肌供血不足，使腱索及乳头肌钙化、僵硬、松弛，另外，肺动脉高压时右心室壁的张力不断增加，引起三尖瓣环扩张、三尖瓣及其腱索、乳头肌等结构受到的牵拉机械力不断增加，从而最终导致断裂的发生［7］。

腱索断裂所致病理改变为瓣膜的脱垂，但瓣膜脱垂并非完全由腱索断裂所致，瓣膜病变（如胶原病、黏液样变）也可造成瓣膜脱垂，故瓣膜脱垂有时只是某些疾病的临床表现。而腱索断裂造成的三尖瓣反流，属病理性三尖瓣反流，为瓣膜及其瓣下腱索结构存在器质性病变，如不及时进行外科手术，长期大量反流会造成右心容量负荷增加，患者出现肝脏肿大、下肢水肿、腹水等症状，最终导致右心功能不可逆性损伤。因此，更需要超声医师在早期做出明确诊断，特别是与瓣膜脱垂相鉴别，这对患者的治疗措施选择及预后均非常重要。三尖瓣腱索断裂的超声心动图诊断要点为：二维声像图观察到受累瓣叶运动幅度增大，瓣叶失去腱索的牵拉，收缩期呈“连枷样”由右心室翻入右心房，瓣尖指向心房底部，部分可见断裂的腱索脱入右心房；彩色多普勒超声可于右心房探及收缩期明显偏心反流束。然而，由于三尖瓣是个多平面的结构，三个瓣叶的对合高度不同，前叶与隔叶的交界是瓣环的最高点，后叶与隔叶的交界是瓣环的最低点，前叶与后叶的交界位于瓣环的中平面［8］，这种复杂的解剖学空间位置关系特点，决定了二维超声无法在同一切面同时观察到三个瓣叶，加上平时工作中对三尖瓣的关注度不够，这些都给明确诊断带来难度，有时会漏诊或误诊轻度脱垂或较细小的腱索断裂，特别是当声窗不佳时，较轻的Ⅲ级腱索断裂极似三尖瓣脱垂，此时行经食道超声心动图有助于明确诊断。