连续肾脏替代疗法对感染性休克患者疗效与预后的影响

张 鹏，史聪聪，高素珍，闫 波

感染性休克是重度感染发展过程中的严重阶段，是造成危重患者死亡的主要原因之一。目前研究认为，内皮细胞、中性粒细胞、单核－巨噬细胞的过度激活，引起炎症介质、细胞因子的过度释放是感染性休克发生的根本原因。因此，治疗感染性休克的最有效的方法就是把这些炎症介质从血液中清除出去。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）综合了血液净化的多种机制，特别对吸附机制进行了强化，理论上对炎性介质的清除进行了增强，对感染性休克的治疗具有很好的疗效。笔者对感染性休克患者进行CRRT治疗，检测其治疗前后患者血清细胞因子的水平，观察其对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究回顾收集自2014年6月—2017年10月中国人民解放军第148医院EICU收治感染性休克患者共62例。入科后都给予常规治疗，包括液体复苏、血管活性药物、抗感染、呼吸支持、营养支持、生命体征监护等。其中31例作为对照组，其中男15例，女16例；平均年龄（64.5±10.7）岁；对照组给予常规的抗感染、病灶处理、功能支持治疗。另31例设为试验组，其中男18例，女13例；平均年龄（69.3±7.1）岁；试验组在常规治疗的基础上，第1、3天各CRRT治疗22 h。在年龄、性别等一般资料方面，两组患者之间的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。所有患者诊断均符合2001年美国胸科医师协会/美国危重症医学会（ACCP/SCCM）推荐的诊断标准［1］。该试验经伦理委员会同意，告知患者家属，并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 年龄＞18岁；明确诊断为脓毒性休克 （诊断标准参照2001年美国危重病医学会等在联席会议上的定义［2］）；治疗时间＞24 h；APACHEII评分≥15分；无血液净化治疗的绝对禁忌；患者或家属同意。

1.3 排除标准 年龄＜18岁；明确诊断为脓毒性休克后治疗时间＜24 h；APACHEⅡ评分＜15分；有下列疾病之一者：合并有严重出血倾向的血液系统疾病者，重度贫血（血红蛋白≤60 g/L）未纠正者，严重心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环者，肾性肾功能衰竭者；患者或家属不同意。

1.4 连续性血液净化实施方法 在该次研究中使用的连续性血液净化仪器为德国梅尔松根公司生产的型号为Diapact Braun Melsungen AG CRRT机，在临床治疗的过程中选择了对患者进行右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管。置换液配置方法选用的改良的Port配方：0.9%NS3000 ml，5%GS 1000 ml（5%GS与无菌注射用水根据患者的血糖情况 配 比 ）、10%CaCl210 ml、25%MgSO43.2 ml、10%KCl 5～12 ml、5%NaHCO3250 ml，液体总量 4270 ml。成分：钠离子 143 mmol/L，氯离子 116 mmol/L，钙离子 2.07 mmol/L，镁离子 1.56 mmol/L，碳酸氢根34.9 mmol/L，葡萄糖65 mmol/L。在实际的使用过程中，选用CVVH模式输入。血流量（Qb）100～300 ml/min；置换液流量（Qf）1～2L/H 或者超滤率为 25 ml/kg·h。使用低分子肝素进行抗凝处理，首次剂量为15～20 U/kg，追加剂量为 5～10 U/kg·h，通过测定凝血功能调整低分子肝素用量。超滤量依据患者的心功能、CVP、体重、血压、皮肤黏膜水肿情况作为主要参考指标。所有患者均需要进行血液分析、凝血功能测定、生化系列、血流动力学监测以及对进行相应的血清细胞因子检测。

1.5 观察指标 监测并比较两组治疗第1天、第3天治疗前后血清TNF－α、IL－6、PCT的水平。再根据28 d后患者的转归情况，统计各组患者存活率。

1.6 统计学方法 选用统计学软件SPSS 23.0对数据进行分析和处理。计量资料用（x±s）表示，计数资料间的比较采用χ2检验，两组间指标的比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组患者血清PCT、IL-6、TNF-α的水平的比较 治疗前试验组、对照组中血清PCT、IL－6、TNF－α 的水平比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组、对照组中第1天、第3天治疗后各因子水平较治疗前明显下降（P＜0.05），见表1、表2。试验组第1天、第3天治疗后各因子水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗后第1天各因子水平

表2 两组治疗后第3天各因子水平

2.2 试验组与对照组患者生存率比较 28 d各组患者的转归情况来看，试验组的存活率高于对照组［67.74%（21/31） vs 41.93%（13/31），P＜0.05］。

3 讨论

感染性休克是严重感染发展过程中出现的最严重的并发症之一［3］，目前多数学者认为感染性休克是重度感染引起的全身炎症反应综合征，失控的免疫炎症反应是其最重要的发病机制。在感染性休克发生发展过程中，大量作用广泛且复杂的细胞因子出现，这些细胞因子相互作用，相互加强，引起“瀑布效应”［4］，加强宿主的炎症反应，从而造成细胞组织损伤和多器官功能损伤甚至衰竭。感染性休克与多种细胞因子和炎症介质的释放失控有关，清除血液中的这些因子成为最可行的治疗措施。

PCT是一种无激素活性的糖蛋白，是降钙素的前体物质，半衰期为 25～30 h，体内外稳定性好［5］。据报道［6］，当全身性感染出现时，血清PCT在很短的时间内开始升高，数小时内便可检测，在12～48 h，其水平可达到高峰，持续约数天甚至数周。PCT在用于诊断感染性休克时相具有高度的灵敏性、特异性及准确性，可以作为理想的生化标志物。

细胞因子是重要的炎症介质，分为促炎症因子和抗炎症因子，其作用不同。TNF－α主要由活化的单核－巨噬细胞产生，在启动炎症应答的过程中具有关键性作用，被称为前炎症细胞介质，在感染性休克患者血中常增高，增高时其浓度与患者预后呈负相关，是感染性休克发病过程中最主要的介质之一［7］。IL－6 是在一定刺激条件下，由 T 细胞、B 细胞、单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞产生的。在对生物活动的研究中发现，血浆IL－6水平是细胞因子级联反应激活的标志，能够反映出宿主炎症反应与疾病严重程度的相关性，可以作为反映感染性休克预后的一个指标［8，9］。

CRRT是一组体外血液净化疗法，能够代替受损的肾脏功能［10］，是所有连续，缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT使用高生物相容性及高通透性滤器，具有强大的对流功能，能通透分子量达300 000的分子。大部分炎症细胞因子是中分子物质，在 CRRT中可被清除出去［11］。CRRT具有强大的吸附作用，当溶质分子通过时，受到正负电荷的相互作用以及半透膜的吸附作用，部分炎症介质和内毒素被清除。CRRT还有比普通间歇性血液透析更强大的弥散作用，以清除小分子物质。以上对流，吸附，弥散三种机制，是CRRT治疗感染性休克的主要原理。CRRT的高通透性滤过膜，能改变抗炎/促炎性细胞因子的比例，下调机体的炎症反应［12］。

通过该次研究证实，CRRT在治疗感染性休克时，通过降低炎症介质整体的体内峰浓度，下调机体整体的炎性反应，防止机体受过度激活的炎症介质的影响起作用。感染性休克患者在常规治疗的基础上，加用CRRT治疗可显著降低血清中PCT、IL－6、TNF－α的水平，能够显著提高患者的生存率。因此，将CRRT应用于感染性休克患者的治疗，对于改善预后具有积极而重要的意义。