高血压病中医证型与左心室构型的关系❋

解 静，张改英，李 菁，史 娜，代二庆△

(1. 天津中医药大学，天津 300193； 2. 中国人民武装警察部队后勤学院附属医院预防保健科，天津 300162； 3. 包头市蒙医中医医院检验科，内蒙古 包头 014040)

高血压病是一种以动脉血压持续升高为主要特征的进行性“心血管综合征”，可对心血管系统造成严重损害，使其形态、结构和功能发生明显改变，称为心血管系统重构[1]。作为高血压病靶器官损害结果之一的左心室重构，是心脏事件发生的一个重要独立危险因素，与高血压病患者的心肌缺血、心律失常、心力衰竭甚至猝死等并发症的发生密切相关[2]。中医学尚无高血压病病名，但依其临床特点属于“眩晕”等范畴。眩晕病机总属本虚标实，标实多为肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻络，本虚多因髓海不足、肝肾阴虚、阴阳失衡[3]。临床发现，中西医结合在对高血压病靶器官损害的防治中较单纯西医治疗具有一定的优势[4-5]，但目前缺乏中医辨证客观化和治疗规范化的科学依据。

本文将中医辨证分型与现代医学诊断技术相结合，探讨高血压病中医证型与左心室几何构型的关系，以期更好地指导临床辨证施治。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据《中国高血压防治指南(2010年修订版)》高血压诊断标准[6]，收集就诊于武警后勤学院附属医院干部保健门诊的高血压病患者133例，其中男76例，女57例，男女比例为1.33∶1；年龄最大者84岁，最小者28岁，平均年龄(61.98±10.41)岁。中医辨证分型标准参照国家药品监督管理局2002年修订的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，分为肝火亢盛型、痰湿壅盛型、阴虚阳亢型和阴阳两虚型。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：年龄18～90周岁；当日未服用药物且测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。排除标准：继发性高血压病、妊娠或哺乳期妇女、合并有严重原发性疾病、语言障碍难以交流及精神病患者；患者知情同意并能自愿配合完成中医证型及相关检查的完整采集。

1.3 诊断标准

根据2013ESH/ESC高血压管理指南，将左心室几何构型分为[8]左心室正常构型组和向心性重构组、向心性肥厚组和离心性肥厚组。左心室正常构型组：RWT(relative wall thickness,相对室壁厚度)≤0.42，LVMI(left ventricular mass index,左心室质量指数)正常；向心性重构组：RWT>0.42，LVMI正常；向心性肥厚组：RWT>0.42，LVMI增加；离心性肥厚组：RWT≤0.42，LVMI增加，其中LVMI增加的诊断标准根据《亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》[9]，即LVMI≥115 g/m2(男)和≥95 g/m2(女)。

1.4 研究方法

收集门诊高血压病患者的基本信息(包括姓名、性别、年龄、血压水平等)，并对患者行高血压病门诊中医病历表格，确定中医证型。采用GE LOGIC-E9彩色超声诊断仪完成心脏彩超检查，常规测量LVEDD(left ventricular end-diastolic diameter,左心室舒张末期内径)、IVST(interventricular septal thickness,室间隔厚度)和LVPWT(left ventricular posterior wall thickness,左心室后壁厚度)，依据Devereux公式[10]和2013ESH/ESC高血压管理指南[8]计算LVMI、RWT。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 左心室构型分布情况

表1显示，133例高血压病患者中RWT≤0.42、LVMI正常者所占比例最高(39.85%)，其次分别为RWT>0.42、LVMI正常者(35.34%)和RWT>0.42、LVMI增加者(13.53%)，构成比最小的则是RWT≤0.42、LVMI增加者(11.28%)。

表1 高血压病患者左心室构型分布比较 [例(%)]

2.2 各证型心脏结构指标比较

表2显示，肝火亢盛型、痰湿壅盛型、阴虚阳亢型和阴阳两虚型在IVST及LVMI方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中肝火亢盛型在IVST、LVMI方面均明显低于痰湿壅盛型、阴虚阳亢型和阴阳两虚型，而阴阳两虚型在IVST方面高于其他3个证型，阴虚阳亢型在LVMI方面则高于其他3个证型。经组内多重比较，肝火亢盛型在IVST方面分别比阴虚阳亢型和阴阳两虚型高，而痰湿壅盛型在IVST方面则分别比阴虚阳亢型和阴阳两虚型高，差异有统计学意义(P<0.05)；在LVMI方面，阴阳两虚型分别与肝火亢盛型、痰湿壅盛型、阴虚阳亢型之间比较差异有统计学意义(P<0.05)；而各证型高血压病患者在LVEDD、LVPWT方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 高血压病患者不同中医证型心脏结构指标比较

2.3 中医证型与左心室构型的关系

表3显示，正常构型组中痰湿壅盛型所占比例最大(47.17%)，其次分别为阴虚阳亢型(26.42%)和肝火亢盛型(18.87%)，而阴阳两虚型最小(7.54%)。向心性重构组中以肝火亢盛型和痰湿壅盛型所占比例最大，占本组72.34%；其次分别为阴虚阳亢型(17.02%)和阴阳两虚型(10.64%)。向心性肥厚组以痰湿壅盛型和阴阳两虚型为主，占本组77.78%。离心性肥厚组以阴阳两虚型患者所占比例最大(40.00%)。

表3 高血压病患者中医证型与左心室构型关系比较[例(%)]

3 讨论

133例高血压病患者中近1/3有左心室重构现象，表明患者较易发生左心室重构；而超过1/3无心室结构异常，此时患者心功能或为正常，或因高血压病早期容量负荷及心输出量增加，使经肺静脉回流心房的血量增加，进而左心室处于早期充盈期[11]。高血压病伴左心室重构的发生率较高达60.15%，且不同左心室重构的顺序为向心性重构组>向心性肥厚组>离心性肥厚组。因此，临床中应积极评估患者心脏结构功能，并尽早进行干预手段，以期有效减少心血管病事件的发生率，减少高血压病靶器官损害，延缓病情进展。

当患者处于向心性重构期时，其左心室结构虽仍处于重构指标范围，但已达正常构型与肥厚性重构的过渡期，此期患者不仅有心室腔增大的表现，而且心室舒缩功能亦受到严重威胁[12]。80例左心室重构患者中，处于向心性重构期者高达总人数的1/3以上(47例)，表明有很大一部分患者的心脏容量处于压力低负荷与超负荷平衡状态[13]，此时若经有效抗高血压治疗，患者的血压是可以恢复正常的，即左心室向心性重构期对心血管事件的早期诊断具有重要意义[14]。

向心性肥厚是高血压心脏病的早期典型表现，但由于肺静脉受舒张期经左心房向左心室流入血量减少等因素的影响，心室泵血功能和单位质量心肌耗氧量尚维持正常[15]，即左心室未见明显扩张，患者主观感受并不显著但心脏构型已发生改变。左心室重构患者中约1/5(18例)的LVMI和RWT均显著超过正常人，表明已有部分患者开始表现为心脏构型的异常。

向心性肥厚期进一步发展即进入离心性肥厚期，此期患者左心室舒张功能和收缩功能虽均已受损，但仅表现为LVMI异常，RWT仍处于正常范围，这可归结为心脏本身对压力的适应及容量负荷的增加。133例高血压病患者中，离心性肥厚组所占比例较小，仅为11.28%，亦即只有很少一部分患者存在左心室舒张功能异常和收缩功能受损。

133例不同证型高血压病患者的心脏结构指标均有不同程度的改变，其中肝火亢盛型患者的IVST和LVMI指标明显低于其他3个证型，说明肝火亢盛型患者的左心室损害较其他3个证型轻，这与郭磊磊等[16]研究结果相似。此外，阴阳两虚型患者的IVST明显高于其他3个证型，阴虚阳亢型次之。结合高血压病中医学演变规律[17]可推知，高血压病患者在病变早期多见肝火亢盛型的实证表现，对左心室构型影响较小，并以左心室向心性重构的影像学表现为主；中期则以阴虚阳亢型证候特征为主，心脏彩超检查多表现为左心室向心性肥厚的影像学特征；随病程日久损阳耗阴，后期则常见阴阳两虚型，此时更易引起心脏结构的改变，表现为左心室离心性肥厚。

不同左心室构型患者的中医证型分布规律亦佐证了上述结论，即肝火亢盛型和痰湿壅盛型、痰湿壅盛型和阴阳两虚型以及阴阳两虚型分别在向心性重构组、向心性肥厚组和离心性肥厚组中占比最大。

综上，高血压病患者较易发生左心室重构，且中医证型与左心室构型的变化具有一定关系；临床中结合中医辨证论治评估患者心脏结构及功能变化，对患者病情预估及有效治疗可起到良好效果。