“逼”出来的支付方式改革

文／宜阳县人民医院院长 王晓黎

从40个病种起步

2009年，河南省洛阳市宜阳县新农合资金出现透资风险迹象。为控制风险，当年7月，宜阳县人民政府制定了《宜阳县新型农村合作医疗单病种付费实施方案（试行）》，对63个病种实行单病种限价。

自此，宜阳县人民医院开始了改革步伐。运行一段时间后发现，由于病种费用定价偏低，医院的利益难以保障，该做的检查不做或少做，该用的药品不用或少用，医疗质量难以保证，医疗纠纷风险较大。

2010年，在宜阳县卫生计生委的统一部署下，医院确定了相对固定的40个常见病、多发病作为试点病种，并于当年11月1日，启动农村基本医疗服务综合支付制度改革工作。2011年6月，医院又把试点病种扩大为55个。

同时，医院进一步细化临床路径，分别制定了55个病种的A、B、C三级路径，并且对费用做了进一步调整。此后，医院继续扩大试点病种，并进行扩大病种的价格测算，与县卫生计生委新农合部门进行价格谈判，组织相应科室专家制定新增加的病种临床路径。2012年1月，医院实现按病种付费管理病种122个；2013年6月达到234个，且均实现了分类管理分组支付，使医院所有临床科室都参与到按病种付费工作之中。

医务人员参与是关键

宜阳县开始探索单病种付费改革时，这还是一个全新的工作，没有成功的经验和模式。新一轮医改旨在优化诊疗程序，提高医疗质量，降低医疗费用的不合理增长，规范医务人员行为。为此，医院作为按病种付费的试点单位，希望通过改革规范诊疗行为，减轻群众负担，促进医疗、护理标准化；加强监督检查，提高医疗质量；增进医患沟通，建立和谐医患关系；合理使用医疗资源，降低非必要医疗支出；增强责任感，减少医疗缺陷与事故的发生；绩效考核，调动医护人员的积极性。

为充分调动广大医护人员参与按病种付费工作的积极性，医院不断完善和调整绩效考核方案。考虑到科主任、护士长、科质控员、责任护士等在这项工作中的重要作用，同时兼顾各方利益，医院多次召开专题会议，并广泛征求意见。目前，绩效考核方案已修订4次，初步起到了调动积极性的作用。

按病种付费工作的核心是不断优化临床路径、规范医生行为、提高服务质量与效益，做到品质、费用有效性的统一。为此，医院实施的每个路径的制定首先由临床科室依照国家和省级的临床路径指南讨论制定，提交医院临床路径管理委员会修改审核后，再提交县卫生计生委临床路径专家组审核，再由执行科室使用。当前，医院使用的临床路径已经修订8次，路径规范不断贴合实际要求。

按病种付费改革改变了支付方式，但不变的应是医疗质量。为此，医院质控组每周对各科病历进行审核，医嘱与路径表单对照、与病程记录进行对照，发现有路径外项目、或路径内项目未执行的、病程记录中有没写明理由的，都会给予通报、处罚。

此外，医院将234个病种本土化A、B、C三级路径全部导入信息系统，实行程序化管理；增加路径外医嘱，用不同的颜色标识，减少路径项目需注明理由，每天完成评估才能进入下一天。每位医师均有进入A路径权限，但进入B路径或C路径需科里会诊，上级医师审核授权后才能进入。病人出院时需由科主任审核通过才能办理。可以说，程序化的管理使临床路径执行更有保障，临床路径分为必选项和可选项，必选项软件将强制医生执行，可选项提醒医生执行，大大减少了医生行为的随意性，医疗质量监管也更加方便，便于及时发现问题，提醒指导临床科室。

提高了效率，带来了效益

自医院开展按病种付费工作8年以来，由于有了疾病细化分组路径管理，凡第一诊断符合234个病种的全部纳入路径管理，目前覆盖率已达65%。

由于临床路径工作的开展，医院收入结构随之产生变化，药占比下降了10个百分点；基本药物使用比例上升了18个百分点；纳入管理病例平均住院日减少1.2天，术前等待日减少0.5天，床位合理周转提高了医院效率，也给医院带来了效益。

通过规范的路径管理，提升了抗生素合理应用，病原学检查百分率提高了16个百分点。医疗质量更加有保障，目前全院住院患者两周再住院率为零；治愈率99%，住院患者满意度100%。

此外，纳入路径管理的病人全部实行打包收费，基本没有自费项目，较未纳入管理病例比较，补偿比例提高了6个百分点；病种实行综合支付，需自付部分，在患者入院时已经告知患者，付费更明白，也减少了患者付费压力。

在医保资金方面，纳入管理病例次均住院费用下降，资金安全有保障；通过综合支付合约，医院质控体系，以及合管办对病历严加审核，实现了医保资金支付更科学、更有依据。