息县：用分类支付撬动综合改革

文／河南省信阳市息县卫生计生委主任 任仲宝

由于县域经济发展滞后、医疗卫生事业长期投入不足，河南省息县医疗卫生体系的软硬件建设欠账较多，县级公立医院逐利性较强，群众看病难、看病贵等问题突出。为此，息县从破解“过度检查、过度用药”这一顽症入手，推进了以政府为主导的总体购买医疗服务制度、依病情为依据的分级分类定额支付制度、以服务质量为指向的绩效考核制度共3项核心制度。

临床路径本土化 病种费用靠谈判

实施按病种付费的支付方式改革，首先要解决的是病种的筛选和临床路径的本土化工作。为此，息县对县、乡两级医疗卫生机构前3年医保住院病种、人次和费用进行统计分析，按照疾病谱顺位，优先选择常见病、多发病、治疗方案明确的病种，纳入病种范围，并按照先易后难，梯次推进的顺序，逐步扩大病种数量，纳入改革的病种从最初的31个达到了目前的420个；覆盖县级医疗机构出院病人的比例由最初的5%，提高到当前的78.22%，乡级出院病人更是达到了98.5%。同时，根据国家印发的临床路径和有关诊疗规范，息县细化了诊疗路径表单，制定出本土化的临床路径，各级定点医疗机构遵照执行。

随后，息县开展了改革病种的分组和各组支付费用的谈判工作。根据每个病种的临床表现轻重，制定A、B、C三组路径，A组针对临床表现单一的疾病，患者比例控制在70%以上；B组针对有较严重的合并症，患者比例控制在20%以内；C组针对病情复杂或出现严重并发症，原则上控制在10%以内。患者分组由首诊医生负责，科室主任和医院首席质控员审核确认。各病种A、B组医疗费用实行定额管理，C组实行按项目付费。依据审核确定的临床路径，在既尊重现实，又适度增长和保证基金安全前提下，确保医院和医生的利益不受损失。县医保管理中心办公室与医疗机构、医疗机构与内部科室之间进行谈判。病种费用谈定后，与医疗机构签订实施协议，并及时向社会公开接受监督。

在改革支付方式的同时，息县同步开展了绩效考核、综合监管工作，以正向激励参与改革的医务工作者。在服务内容上，逐步由住院患者向门诊患者覆盖，解决挂床住院问题。在服务方式上，逐步由按病情分组分类支付转向结合按床日的混合支付，解决支付覆盖问题。息县还明确提出了“同业监管、第三方监管，需方评价、正向激励”为主的考评模式，全县各定点医疗机构完善内部激励机制、制定考核细则，将考核结果与绩效分配挂钩。因降低医疗成本而结余的资金重点向质量好、绩效优的科室和个人倾斜，绩效分配重点向一线医务人员倾斜，调动广大医务人员的积极性。

健康有档案 生病政府管

经过几年的探索推进，息县支付方式改革初步取得成效，具体表现为：

逐步破除公立医院逐利机制。息县实施的临床路径管理按病种付费的举措，明确了医疗机构功能定位和医务人员的工作职责，努力构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制，又保障了医生的合理收入，使医院各种管理制度更加健全规范。

提高服务质量。与改革前相比，全县各定点医疗机构两周再住院率降为零，病历合格率、无菌感染率、手术等待日和大型仪器检查阳性率等指标均有明显改善。县级医院药占比由45%降至26.62%（不含中药饮片），乡级医院药占比由48%降至36%；改革之前的县内医疗机构次均住院费用年均增长14.5%，改革后县级医疗机构次均住院费用年均增长4.3%，乡镇医疗机构次均住院费用年均增长6.5%，医疗卫生机构的管理效率和服务质量明显提高。

提高报销比例。通过改革，医保资金利用更加有效，患者受益水平明显更高。息县医保县级按病种起付线定为400元，按80%的比例报销；乡镇不设起付线，按90%的比例报销。患者实际报销比例在县级和乡镇分别达69%、87%，次均住院费用处于全市较低水平，切实减轻了群众的就医负担。

降低就医费用。改革后，全县医疗机构人均住院天数由改革前的8.6天下降到6.4天；县级住院次均费用为3328元、乡镇级为1395元，分别比全市同级医院低了420元、360元。以急性阑尾炎为例，改革前，在县人民医院住院需要花费3400元，扣除报销，需要患者自付1180元，实施综合支付制度改革后，病人只需交押金自付900元，住院费用由原来的3400元降低到现在的2900元，平均比周边县区低了456元。

形成就医新格局。息县还探索并逐步完善实施政府购买基本公共卫生服务，强力推进家庭医生签约服务，大力开展健康促进活动，居民整体健康水平明显提高；城乡医保补偿为居民提供很优惠的政策，基本满足卫生服务需求。目前，息县外转住院病人从2011年的29%下降到10.87%，县域内住院率由2014年的82.22%提高到89.13%，病人流向更加理性有序，甚至有越来越多外出务工经商人员，舍近求远，回到息县看病就医。大病到医院、小病到基层、康复回村室的就医新格局已经初步形成。“健康有档案，生病政府管，一卡通天下，生活比蜜甜。”这局顺口溜更是生动地诠释着全县群众对医改工作的肯定。