既要长远眼光 又要系统思维

文／于保荣

不能只知部分不知整体

按病种支付实质上是一种简化的按病例支付，其最大特征是行政操作简单。但与DRGs相比，按病种支付的最大缺点是仅仅是所有出院病例中的一部分，而且其占所有出院病例的比重并不清楚。另外，如果不是在所有出院病例基础上的按病种付费，其病种分类方法整体上会比较随意，不系统、不科学。可以将不以全体出院病例为基础开发而来的按病种付费形象地比喻为脱离了“整体”的“部分”，或者只知“部分”不知“整体”。

国内的按病种支付实际上已经推行了若干年，大约十多年前原卫生部就要求县级医院选择几个病种实行按病种支付；再到2018年人社部提出各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。虽然有时差，但两部门的思路和行为可谓一致，其一将按项目付费方式逐渐向按病例支付过渡；其二在实践中逐渐扩大按病种付费的范围，使之逐渐成为住院患者的付费方式。

两部门实行按病种支付的思路和行为体现了如下逻辑：想改革医疗服务支付方式，但出于多种原因，选择了折中和变异了的按病种付费。如果从长远来看，不难发现，无论是原来卫生部还是目前人社部的政策缺陷所在：目前的按病种付费可能只是一种权宜之计，从长远来看，还存在很多困难。

从目前情况来看，部门推荐的按病种付费目录与医院所有出院病种和病例之间，应该没有一个相对清晰的数量比例关系。将来在各地工作基础上形成全国病种分类系统也就难免会面临困难。另外，地区之间的病种，无论是在内涵上还是在费用上，也很难进行比较。

医疗服务支付方式改革，不从整体出院病种和出院病例上着手，难以走得长远。目前做的部分按病种付费的努力，应该成为下一步工作的基础。特别是像社会医疗保险这样的公共政策制定，必须要有长远眼光和系统科学的思维。

DRGs中国版悄然试行

事实上，国内的DRGs研究和实践在过去的时间里一直在进行。一方面是北京市的试点工作。1989年～1993年，北京市医院管理研究所牵头、10家医院参加，进行了“DRGs在北京地区医院管理可行性的研究”。

2003年～2005年，北京大学联合北京部分医院进行了“诊断相关组—预付制 （DRG-PPS）”课题研究，形成了《北京市DRGs研究与应用第一阶段研究报告》。2006年～2007年，北京市政府牵头、4个政府部门为领导小组，以北京市卫生局统计信息中心和北京大学DRGs研究组为核心的项目组，进行了“北京市DRGs研究与应用”工作，开发出适合于北京的《国际疾病分类系统（ICD）临床版》《手术操作分类——临床版》和《病案首页填写规范》，其中《国际疾病分类系统（ICD）临床版》在北京市各医疗机构全面推广和使用。

2008年，完成了适合于北京地区医院的DRGs初步分组方案。2009年，开始利用BJ-DRGs，对全市二级及以上医院进行医疗服务绩效评价。2011年，北京市在6家三级综合医院的部分病组（108个DRG组）试点按DRGs支付。2017年，已经完成BJ-DRGs第四版的修订，并计划于2018年在所有30多家三级综合医院实施按DRGs支付（大约400个DRG组，覆盖80%的出院患者）。目前，国内一些地区，如沈阳、天津、武汉、昆明等地先后引进BJ-DRGs，并根据当地情况调整和试用；吉林、广东、江苏等地也在洽谈引进BJ-DRGs的过程中。

另一方面，国家卫生计生委卫生发展研究中心从2007年开始研究中国 版 的 DRGs（C-DRGs）。2017年，C-DRGs在福建三明、新疆克拉玛依和广东深圳3个城市以及另外3家医院试点；并计划于2018年进行试点评估，2019年扩大到50个城市试点，2020年扩大到约100个城市试点。

不能政府一竿子插到底

回顾我国过去多年的医疗服务支付方式改革，各种方式都在不同范围内得到过实施或正在实施，都产生过一定的效果。但是，很难说哪种支付方式单独达到了医疗保险支付方式改革的理想目标：既控制了医疗费用的不合理增长，又对医生产生了有效的正向激励，同时还提高了患者的医疗服务质量和感受。

要想让支付方式改革发挥作用，除去合理的支付方式，尚需多方条件支持。比如，制定支付价格是否反映了真实的医疗服务成本及医院合理的利润，门诊服务的按人头付费或者针对住院服务的支付方式不应该使患者的自付费用无限增加，DRGs及按病种付费的支付水平或者各病种价格的权重数应该科学并随着技术的发展而动态调整等。

此外，有些地方将按病种支付与临床路径联合推出，要求医院强制执行。但是，临床路径因医院的技术、管理水平而异，不同的医院之间很难执行相同的临床路径。从国际经验来看，临床路径可以是个指南，但不会要求不同的医院强制执行同一个临床路径。医疗服务最大的特征是临床医生专业的临床决策权，这种临床决策因患者、医院技术水平、管理水平等而异。

因此，医疗改革要更多地使用经济、法律、信息等手段，让医院主动地根据规范去调整自身的经营和管理行为，而不是政府一竿子插到底。有效划分政府和市场的角色，将是今后一个时期内需要继续努力和探索的工作。