医保管理 如何升级

策划/中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

文/本刊记者 宁艳阳

尽管我国基本医疗保障制度已经基本实现了全覆盖，但医保的作用一直被质疑还主要局限于“捂好钱袋子”。5月31日，国家医疗保障局正式挂牌并宣布人事任命，集支付、定价、采购权于一身的国家医保局，将如何推动医保从“捂好钱袋子”转向“主动为市场机制造血”、从“被动购买方”转为“以推动卫生健康行业价值为导向的主动购买方”？在近日由中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主办的“卫生政策上海圆桌会议”上，与会者进行了充分讨论。

新机构 新期待

蔡江南：

有人提出，新组建的国家医保局是一个超级医保管理机构，集权是其显著特点。集权的好处在于，有强政府、集权制的前提，总量控制比较有力。但是，仅靠政府的指挥棒、走纯计划经济手段，在调结构上往往不太灵光。

目前，在卫生健康领域、医保支付对象方面都存在一些结构性问题亟待解决。比如，在医疗劳动力和产品支付中，

本期嘉宾：

中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任 董朝晖

浙江省金华市社会保险事业管理局副局长 邵宁军

山东省青岛市社会保险研究会副会长 刘军帅

武汉同济医院医疗保险办公室主任 夏俊

阿斯利康（无锡）贸易有限公司全国零售执行总监 王东存在劳务支付过低的问题；在医疗产品中，存在药品结构不合理问题；在服务地点和类别中，重三级、轻基层，重住院、轻门诊；在服务机构中，重公立、轻民营；在医疗产业链中，重医疗，轻康复、护理、养老、健康管理、预防等其他内容。

仅靠医保这根指挥棒，并不能解决所有的结构性问题，但在调结构上应该有用武之地。比如，医保的支付结构可以决定支付给劳动力和产品的比例，可以影响服务产品、服务地点和服务机构的选择；医保的报销水平、封顶线、年度增长率，可以反应到医疗总费用和个人自付费用的变化上；医保的支付方式，可以影响医疗机构和医务人员的诊疗行为。这些都是医保调控的工具和杠杆。另外，医保信息也是一个非常有力的武器。

对于医保改革的方向，我觉得应该从“强调总量控制”到“重视结构调整”。未来，医保应该从比较被动向更主动转变，从强调数量到强调价值（性价比）转变，从管账功能向指挥功能转变。

董朝晖：

目前，全民医保格局初步形成，作为医疗市场中最大的购买方，医保的一举一动影响着市场上每个玩家的行为。但是，目前医保还存在投入效率不高、投入结构待完善等问题。

按照世界卫生组织的统计，在2015年部分国家广义政府卫生支出占卫生总费用比例排位中，中国为59.78%，超过印度（25.59%）、巴西（42.75%）、新加坡（51.88%）、墨西哥（52.17%）以及韩国（56.4%）等国家。广义政府卫生支出，是指政府卫生财政支出和社会医疗保障支出之和。从数据可以看出，我国的医疗保障投入已经超过了上述国家，但是看病难、看病贵问题仍然没有解决。这说明，“砸钱砸不出一个机制”，不是说政府投入了问题就解决了。

新成立的国家医保局如何应对并解决这些问题，是所有业内人士以及全国人民的期望。

新机构 新挑战

参会者：

此次国家医保管理体制和管理机构的改革，涉及面广、改革力度大、利益调整深。新组建的国家医疗保障局从体制上体现了“三医联动”的重要性，保证了医疗保障制度的一体化管理。未来，国家医保局还面临三大挑战：首先，管理能力的挑战。从国家医保局的职能配置来看，当前的医保管理队伍至少存在两个不适应。一是管理力量的不适应，机构改革后，基本医保向医疗救助扩展、医保基金管理向医疗药品价格管理扩展，专业人员更加不足。二是管理能力的不适应，由于多种原因医保人员流动性较大，由于医保管理的复杂性现有医保队伍业务不专不精现象也较普遍。

第二，医保法治水平提高的挑战。目前的《社会保险法》只是对基本保险做了原则性的规定；医疗救助、医药价格管理等还缺少明确的上位法。此外，医保管理的复杂性提升了，管理链条更长了，改革深化要求更高了，政策的稳定性和改革创新之间的平衡难度更大了，这一切都需要法制水平的提升。

第三，深化“三医联动”改革的挑战。当前，“三医联动”改革的重点领域在哪里还不明确，政府相关部门的共识还没有形成。

董朝晖：

此次国务院机构改革后，税务和财政部门负责医保筹资、财政补助工作，这意味着税务和财政部门将是医保基金的总控，也提示医保部门今后的基金预算工作将更加严格、筹资标准的变动以及补充保险的增加将有更高的要求。国家医保局的职责将聚焦在三方面，医疗保险、生育保险和医疗救助的基金保障，药品、耗材和医疗服务的价格管理，支付目录、支付方式和支付标准的制定。国家卫生健康委员会负责公立医院管理、医疗秩序管理和医疗质量监督。

这种格局下的医保局，从机制上来说面临两大挑战，一是理顺价格，涉及如何制定药品和医疗服务的医保支付价，如何将医保支付价与医保目录挂钩。二是控制费用，包括通过支付方式改革控制费用增长、在理顺价格的基础上控制费用等内涵。

机构改革如何落地

刘军帅：

在医保管理升级的过程中，需要增加专业技术人员、引入新技术，更需要改变现有的工作思路。

解决观念问题：此前的医保一直是“钱本位”，有多少钱办多少事，偏重财务技术问题。今后的医保要实行“人本位”，首先要考虑老百姓的合理需求，在一定的基金总额内把事情办好。

解决价值取向问题：医保不仅仅是经济问题，一定要讲人性、讲伦理。关于卫生健康服务的价值取向，除了质量、疗效、经济性之外，还应包括患者的服务体验和生命质量改善体验。

蔡江南

董朝晖

邵宁军

解决战略问题：在深化医改和医保改革的过程中，不可避免的存在一些冲突，尤其是公立医院和医保部门之间存在一些矛盾。在今后的改革过程中，不妨试着从另外的角度、另外的领域开辟改革新路径，当区域改革积蓄了一定力量的时候，再实行全面改革。比如，山东省青岛市最初的医保改革并没有做支付方式改革，而是从社区医疗和老年护理的角度展开；当公立医院改革跟上了，支付改革的效率才能发挥到最大。

参会者：

建议组建专业化、职业化的医保队伍，以提高医保治理水平。要充分重视此次机构改革带来的职能调整，按照“人随事走”的思路，从政府相关职能部门“挖人”。要加大医保队伍的专业培训，内部编写教材组织学习，外部积极依靠高等院校。

建议建立一个针对全国人民健康保障的基本法。同时，在提高医保法制水平的过程中，要正确处理好三方面的关系，即中央和地方的关系、依法行政和改革创新的关系、矛盾普遍性和矛盾特殊性的关系。

个人主张“三医联动”改革的主战场是供给方，重点领域是医疗卫生服务的供给，路径是扩大医保的作用。建议在提高医保协商议事能力的同时，在卫生健康领域，对医院要形成可持续的保障机制，对医护人员要建立合理的激励约束机制，对医院经营要建立规范的管理制度。

蔡江南：

在世界上很多国家，都是从收缴上来的医保基金中提取一定比例用于支付医保管理。但是，我国目前的医保管理经费出自财政拨款，和医保基金没有关系。这样的制度设计影响了医保管理队伍的规模、专业能力的培训和提升。建议通过立法建立独立的医保管理经费来源，即从医保费用中划拨一定比例。随后，建议医保拥有人事自主权，根据工作需要自主确定人员数量和构成。

此外，建议从医保管理经费中拨款用于医保有关研究。有必要建立一个医保专家咨询委员会，人员组成来自各个利益相关方，包括患者代表、政府代表、专家代表、医疗机构代表、药企代表等。协商谈判机制非常重要，不能只是一方说了算，要确保各个利益相关方在医保有关重要决策上都具有咨询、监督和决策权。

董朝晖：

在经济学上，价格是无数个购买方和提供方频繁交易、不断博弈后形成的。在全民医保体系下，有的专家提出医保应该按照市场价格来进行支付。但是，当医保差不多垄断整个市场、成为单一支付方的时候，会导致终端消费市场价格机制失灵。这时就需要由医保来制定支付价。

关于医保支付价的制定，有两种思路：其一，按照上游市场价格形成医保支付价。也就是说，让定点医疗机构和药品提供商议价（上游市场），医保按照市场定价信息形成支付标准并对医疗机构进行支付（终端市场）。典型的有德国、日本和台湾地区。以日本为例，日本中央医疗保险社会协议会（日本医保定价机构）每两年调查一次上游市场药品价格，其中包括全国10%的医院、3%的药房、1%的诊所以及全部约6000家药品经销商的价格，并按照平均价形成医保支付标准。其二，在上游市场通过集中招标采购形成医保支付价，这是目前国内的做法。

按照上游市场信息定价的优点在于可以发挥市场机制作用、鼓励市场竞争，减少管制，为目录动态调整提供抓手；缺点在于需要大量市场调查工作，短期内部分产品价格可能上涨，能否获得真实的市场信息是个问题。通过集中招标定价的优势在于操作相对简单，已有多年的经验和教训；缺点在于容易形成恶性竞争，从长远看易出现生产垄断。

刘军帅

夏 俊

王 东

现在，两个功能都给了医保，到底是用左手还是右手来管理价格，值得期待。

在控费方面，医保控费的思路是先控制总费用，同时理顺医疗服务价格结构。

2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，其中关于总额控制给出一个重要信号，即从具体医疗机构的总额控制向区域内医保基金总额控制转变，并积极探索点数法。针对每家医院的总额控制存在工作量大、人为因素大、医院面临经济风险较大、医院容易推诿病人等问题；而地区总额下的点数法则存在规则明确、人为因素小、医院面临经济风险小、激励医院“多劳多得”等优势。

医疗服务价格比药品价格更加难管，药品是标准化产品、存在上游市场，但医疗服务不是标准化的、不存在上游市场。这方面需要更多借鉴国际经验。

医保管理的升级之路

邵宁军：

浙江省金华市试点医保支付方式改革以来，取得了一定经验，希望能够为今后的改革提供一些借鉴。

从2012年开始，浙江省金华市城镇职工与城乡居民实行统一的医保政策体系、经办体系和信息系统。自2016年7月1日到2017年6月30日，金华市试点医保按病组点数法付费改革，到2018年6月30日之前，下辖7县（市）所有143家有住院资质医疗机构实施到位。按病组点数法付费，即在总额预算下，主要的住院医疗服务按DRGs付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。医保在给付基金时引入“点数法”，将病组、床日、项目等各类医疗服务价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。

金华市的医保支付方式改革带来的启示主要有：没有什么方式是“最好的支付方式”，因地制宜的选择才最重要。医保支付方式改革中，建立医疗机构运行新机制非常重要，好的机制才能够实现激励相容、激发内生动力。此外，尽管DRGs比较科学，但是DRGs不是万能的，且对数据结构非常敏感。

夏俊：

目前医保的控费是刚性需求，但作为综合性大医院要合理健康发展、要开展新业务新技术、要引领区域医疗发展、还要创建国际一流医院。在分级诊疗制度还没有合理应用起来的情况下，医保基金应考虑给予医院一定的支持。

比如，将一些特药放到另外一个池子里面，不要跟基本医疗放在一起。对居民进行正确的引导，平衡居民的报销期望值和实际的报销率，避免引发医患矛盾、患保矛盾。

王东：

目前，中国有45万家零售药店，其中连锁企业5000多家、药店23万家，个体药店22万家。中国整个药店市场规模为3300亿左右，占整个医药市场的16%～17%，其中处方药占比约10%。近几年，中国的零售药店非常重视处方药管理，不论是外资制药企业还是国内制药企业都已经建立了专业的零售团队服务于零售业。

建议将医保统筹部分开放给药店。可以预见，当医保统筹有选择地、逐步地放开给零售药店后，未来零售药店将成为药品获取的主要方式。当然，医保统筹对药店开放要严格遵守处方规则，必须凭处方销售。